急诊科老年髋部骨折外周神经阻滞镇痛的研究进展

高晓曼, 李咸鹏, 郑煜丽, 王 飞

在我国，每年有高达200万的老年人发生髋部骨折[1]。据估计，到2050年全球髋部骨折患者将增加到450万～2130万[2]。髋部骨折患者通常先进入急诊科进行初步诊断与治疗，对疼痛剧烈的该类人群尽早行外周神经阻滞可显著降低与髋部骨折相关的发病率和病死率[3]。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block, FICB)和股神经阻滞(femoral nerve block, FNB)是目前常用的两种技术。近几年的解剖学研究提出了一种新型镇痛技术——髋关节囊周围神经(pericapsular nerve group, PENG)阻滞，它是一种新型的保留运动功能的阻滞技术。本文就外周神经阻滞在急诊科老年髋部骨折患者中的研究进展进行综述。

1 髋关节的感觉和伤害性神经支配

髋关节的疼痛源于痛觉和本体感觉的游离神经末梢受到伤害性刺激[4]。最近一项解剖学研究阐明了髋关节周围感觉神经分支和感觉感受器的解剖学分布[5]。支配髋关节的感觉分支起源于腰丛的股神经、闭孔神经和副闭孔神经[6]。股神经的末端分支主要分布在髋关节前囊的上外侧和下外侧，闭孔神经的末端分支主要分布在髋关节前囊的上内侧和下内侧[7-8]。5%～54%的解剖标本中存在副闭孔神经，它支配髋关节前囊的内侧和上内侧[9]。髋关节的后面受骶神经丛分支和坐骨神经支配。髋关节周围感觉感受器包括机械感受器、痛觉感受器和对伤害性刺激有反应的自主神经末梢[10]。免疫组化研究[11]表明，痛觉感受器多位于髋关节前囊的上部。髋关节后囊的痛觉感受器较少，而且在解剖分布上不一致。此外，痛觉感受器在髋臼上缘较多而在髋关节周围的韧带中较少，且在解剖分布上也不一致。这些解剖学知识为研究治疗髋部疼痛的新技术提供了理论基础。

2 外周神经阻滞技术——FICB

2.1FICB FICB由Dalens等[12]第一次定义并实践至今，已在临床上得到广泛应用。FICB有多种阻滞方式，包括经典FICB(腹股沟韧带下FICB)和腹股沟韧带上FICB，而后者又有多种改良方法，包括“沙漏征”、“领结征”、“山坡征”和“蛋糕征”。FICB是将局麻药注入到髂筋膜下方的间隙，可阻滞股外侧皮神经和股神经,但存在闭孔神经阻滞不全和影响下肢肌力等问题[13]。FICB已经根据体表标记和阻力消失法实施了几十年，近年来随着超声技术的推广，超声引导下FICB能更准确地将局麻药注射在髂筋膜间隙[14]。此外，研究[15]发现,超声引导下腹股沟韧带上FICB能更有效地阻滞腰丛神经，虽然不能监测或明确局麻药向腰丛近端的扩散程度，但其镇痛作用已得到证实，而且比腹股沟韧带下FICB有更好的镇痛效果。

2.2具体应用与限制

腹股沟韧带下FICB可触诊定位患侧髂前上棘，将超声高频线阵探头外侧端放置于髂前上棘，内侧端转向患者肚脐。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向内侧的高亮回声为髂骨，髂骨表面低回声阴影是髂肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。采用平面内穿刺法从尾端进针，当神经阻滞针达到骼筋膜间隙后，回抽无血后注入局麻药[16]。

总的来说，FICB并发症的发生率较低。因为注射部位离主要的神经血管结构较远，局麻药误入血管和神经损伤的发生率较小。此外FICB操作相对容易，麻醉医生和急诊医生经过培训后均可顺利实施，可大大增加接受FICB的患者数量[17]。但有些老年患者组织结构疏松，髂筋膜间隙在超声下显影不清晰，需耗时更久，此外，在实施FICB时，药物需要一段时间才能充分扩散，镇痛起效时间较长。FICB最常见的并发症包括注射点血肿和局麻药中毒。为确保阻滞效果，FICB所用局麻药剂量较大，但有研究[18]显示,在老年患者中，注射0.25%左旋布比卡因30 mL其血浆水平仍低于毒性阈值。

3 外周神经阻滞技术——FNB

3.1FNB 股神经来自第 2～4 腰神经。FNB是在股神经周围或在包绕股神经的髂筋膜分叉层之间注入局麻药。目前主要是通过股神经内侧的股动脉来辅助识别股神经。通常情况下，应将局麻药注射至股动脉分叉处的头端[19]，这样药液可以向近端扩散和覆盖更多支配髋关节的神经分支，从而起到更好的镇痛作用。

3.2具体应用与限制

FNB将超声高频线阵探头水平放置于患者腹股沟韧带下1 cm处，在超声下识别浅层的股动脉和股静脉及深层的髂腰肌和髂筋膜。股神经一般位于股动脉外侧的强回声三角内，进行股神经穿刺时，应注意筋膜层次，针尖穿过髂筋膜时会有突破感。采用平面内进针法，由外向内，针尖的目标位置为髂筋膜和髂肌之间靠近股神经的外侧角，回抽无血后注入局麻药[20]。

与FICB相比，FNB引起神经损伤和血管内注射的风险较高。因此,在实施FNB时，推荐使用超声引导、神经刺激器和压力监测进行三重监测。FNB时股神经周围局麻药的扩散可以通过超声证实，但闭孔神经和股外侧皮神经不能被阻滞，而股外侧皮神经可为髋关节手术的皮肤切口提供良好的镇痛。FNB虽操作相对简单，但与PENG阻滞相比，FNB还会阻滞股神经的运动分支，导致股四头肌无力。

4 外周神经阻滞技术的优势

在最近更新的Cochrane系统评价中，Guay等[21]对近40年的43项试验进行了定量分析，其中有21项试验使用FICB，22项试验使用FNB。该研究显示，对髋部骨折患者早期进行外周神经阻滞，不仅可以减轻疼痛、降低认知功能障碍和肺部感染的风险，还缩短了首次下床活动的时间。Wan等[22]的系统评价纳入了27项随机对照试验，发现FICB在老年髋部骨折镇痛方面优于静脉注射吗啡，它减少了阿片类药物的使用量、降低了视觉模拟量表或数字评分量表的疼痛评分。实施外周神经阻滞时，通过置入导管连续输注局麻药可以为患者提供更持久的镇痛。研究[23]显示, 接受连续FICB的髋部骨折患者，术后3～6个月的慢性疼痛较少。Rasappan等[24]的回顾性病例对照研究显示，与未接受外周神经阻滞的患者相比，连续FICB可减少术后阿片类药物的使用量，且没有发生FICB相关的并发症。Stefhan等[25]没有发现单次注射和连续FICB在阿片类药物使用量和疼痛评分方面的显著差异。目前还没有大量证据支持对老年髋部骨折患者应行连续而非单次外周神经阻滞。FNB靠近股神经，需注射的局麻药量较少，且药物起效速度更快。相比之下，FICB是一种容量依赖的肌筋膜平面阻滞，局麻药起效速度较慢，但由于其与神经和血管的距离较远，操作起来可能比FNB更安全[26]。此外，FICB可阻滞股外侧皮神经，对皮肤切口区域有良好的镇痛作用。

5 新技术——PENG阻滞

5.1PENG阻滞

FICB和FNB是治疗急性髋关节疼痛最常用的区域阻滞技术，但它们并不覆盖支配髋关节囊内侧的闭孔神经和副闭孔神经。此外，这两种技术导致股四头肌的运动无力，限制了其在加速康复外科中的应用，并可能增加髋部骨折患者再次跌倒的风险[27]。

Giron-Arango等[9]最初在一个病例系列报道中对髋部骨折患者实施PENG阻滞进行镇痛。随之PENG阻滞在髋部骨折患者中的应用受到越来越多的关注。PENG阻滞最初用于治疗髋关节疼痛，提供选择性的髋关节感觉阻滞[28]。该技术及其各种改进是在髋臼周围注射局麻药，注射平面位于髂腰肌和髋关节前囊近端插入点之间，可同时阻滞股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支。最近发表的一项小型单中心、随机双盲对照试验表明，与接受FNB的患者相比，接受PENG阻滞的髋部骨折患者在急诊室的疼痛评分更低[29]。该研究还发现, PENG阻滞能更好地保留股四头肌的力量，但两组患者的恢复质量差异无统计学意义。Del等[30]报道10例髋部骨折患者在急诊室接受连续PENG阻滞，所有患者在24～48 h内接受手术，神经阻滞导管留置72 h，期间患者疼痛控制良好。PENG阻滞可以减轻髋部骨折患者的疼痛而不损害股四头肌的运动功能。Kwun等[31]对20例不能耐受手术的老年髋部骨折患者实施PENG阻滞，这些患者的疼痛评分显著降低，表明PENG阻滞对该类人群具有很好的应用前景。

5.2具体应用与限制

PENG阻滞将超声低频凸阵探头横向放置在患者的髂前下棘上，然后逆时针旋转探头约45°，使探头指向耻骨支。在此切面，可以看到髂耻隆起、髂腰肌及其肌腱、股动脉和耻骨肌。采用平面内穿刺法，由外向内进针，针尖到达髂腰肌肌腱和耻骨支之间的肌筋膜间隙，回抽无血后，注入局麻药[32]。

在大部分患者中，PENG阻滞穿刺时需要使用低频凸阵超声探头来充分显露深层肌肉筋膜平面。由于穿刺针的入路较为陡直，路径长，可能导致穿刺针全部进入盆腔内，有损伤股神经和股动脉的风险。此外由于股外侧皮神经位于筋膜下的浅层平面且靠近穿刺针的入口，可能会被无意中损伤。当使用不同剂量的局麻药时，局麻药扩散的位置和程度可能不一致[33]。但髂腰肌腱解剖结构清晰，特征明显，在超声图像上定位相对简单，易于识别。杨曙光等[34]研究表明，PENG穿刺操作平均时间约为20 s，且起效更快，疼痛可在短时间内得到显著缓解，患者满意度更高，提示PENG是一种操作简单、见效快的髋部镇痛技术。目前PENG阻滞的研究大多限于病例报告，对髋部骨折后镇痛的安全性和有效性仍需要更多的前瞻性研究证实。此外，还需进行大样本的随机对照试验与常用的FICB和FNB进行比较，进一步明确PENG阻滞的镇痛效果。

6 急诊科中的应用与管理

髋部骨折通常发生在有认知功能障碍或有多种合并症的虚弱老年患者中[32]。谵妄增加老年人髋部骨折的发病率和病死率，而在老年髋部骨折患者中谵妄的发病率高达73%。据报道[35]痴呆患者骨折后谵妄的发病率更是高达96%。早期充分镇痛可减少老年患者发生谵妄的风险。英国麻醉医师协会推荐髋部骨折患者应在急诊科和手术室接受外周神经阻滞[36]。目前在急诊科行FICB的可行性和安全性已被证实，但这些研究大多采用盲打技术来完成阻滞。近年来随着超声的引入，在急诊科行超声引导下外周神经阻滞的安全性和有效性还需要更多研究来证实。此外，由于便携式超声设备的出现，有望为髋部骨折患者在家中接受高质量的外周神经阻滞镇痛。然而，由于超声引导下的神经阻滞需要专业技能和知识，这些镇痛技术在手术室外的常规应用还具有挑战性。

Garlich等[37]的前瞻性队列研究显示, 较早接受神经阻滞的急诊科髋部骨折患者，消耗阿片类药物较少，疼痛评分较低，出院也较早。髋部骨折患者应在急诊科诊断后不久，在接受搬运前接受外周神经阻滞，对于需等待较长时间才能手术的患者，也应尽早接受阻滞。然而一项回顾性分析显示[38]，2013～2016年因髋部骨折住院的患者中只有4.6%接受了外周神经阻滞。未来应由麻醉医师或急诊医师组成专门团队，团队成员接受超声引导区域阻滞培训并掌握超声引导下外周神经阻滞技术的专业知识，从而为急诊科髋部骨折患者提供高质量的早期镇痛。

髋部骨折很常见且疼痛剧烈，外周神经阻滞可有效缓解患者疼痛，减少发生肺部感染和谵妄的风险，缩短首次下床活动时间。国内外指南均推荐在髋部骨折患者中尽早行外周神经阻滞镇痛。急诊科可能是实施外周神经阻滞的最佳场所，以确保在其骨折的早期阶段有足够的镇痛。研究已证实, FICB、FNB和PENG阻滞都能为老年髋部骨折患者提供有效的早期镇痛，与FICB和FNB相比，PENG阻滞是一种新型的有针对性保留运动功能、起效更快且操作简单的阻滞技术，未来需要更多随机对照试验来确定其可能的风险和益处。