盆底超声对初次经阴道分娩与剖宫产产后盆底功能恢复的评估价值

荆芳斌

（烟台市莱阳中心医院超声医学科，山东 烟台，265200）

女性的分娩过程属于正常的生理变化，但部分女性分娩后容易出现盆底功能以及解剖位置的异常变化，这主要可能是因为在分娩过程中的盆底肌肉损伤导致，临床又称为盆底功能障碍。该类疾病对于患者的日常生活以及身心健康均会造成十分明显的影响。随着多胎政策的实施，女性分娩出现了一个小高峰，但因此带来的盆底功能障碍也有小幅增长。有研究结果显示，近些年，我国女性人群的盆底功能障碍疾病的发病率逐步增高，20%～40%的成年女性均存在该种疾病。目前临床上主要的分娩方式就是阴道分娩以及剖宫产2种，2种分娩方式对于女性盆底功能的影响程度也需要进一步的深入分析。随着医学诊疗技术的发展速度逐步加快，对于女性盆底功能的评价方法在实际工作中也得到了显著的发展，这其中包括盆底肌力评估、盆底超声等方法。盆底超声的方法可以利用影像学结果对盆底情况进行评估和分析，所获取的测量指标可以用于辅助诊断女性盆底功能的情况，尤其是对于肛提肌裂孔平面等的观察，可以为临床诊断提供十分直接的证据。本研究中对于盆底超声对初次经阴道分娩与剖宫产产后盆底功能恢复的评估价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2021年12月在烟台市莱阳中心医院初次分娩后接受盆底超声检查的194例产妇的病历资料进行回顾性分析。依据产妇的分娩方式进行分组，对照组127例为经阴道分娩，观察组67例为剖宫产。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过莱阳中心医院医学伦理委员会批准审核。两组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：在烟台市莱阳中心医院产后6～10周进行盆底超声检查，具有完整的影像学资料；初次妊娠单胎足月分娩，分娩方式为阴道分娩或剖宫产；分娩过程中未接受器械助产；分娩后未接受相关的盆底功能恢复锻炼或治疗等；分娩年龄 ＞18周岁。

排除标准：存在盆底功能障碍性疾病或阴道炎性反应等病史；具有盆底部位的手术史；合并肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并盆腔内生殖系统的占位性病变者；产后大出血者；习惯性便秘或慢性咳嗽，无法有效完成持续至少6 s的Valsalva动作。

1.3 方法

纳入研究的产妇均在检查之前将直肠以及膀胱排空，使用GE Voluson E8超声诊断仪利用IC59D阴道内探头进行检测，将探头的频率设定为5～7 MHz。叮嘱产妇将体位摆为截石位，在二维超声下检测尿道全长最大冠状切面，观察前盆腔，包括膀胱颈、阴道、耻骨联合等部位，之后观察后盆腔的相应结构，包括直肠、直肠壶腹部、肛管等。然后更换为三维容积探头，放置在会阴部，检测盆底的矢状面、冠状面和横切面。检测产妇在静息状态以及最大Valsalva动作下肛提肌裂孔的前后径、左右径、面积和两侧耻骨直肠肌的厚度等。每个数据均完成3次测量，最终结果取3次测量的算术平均值。在盆底标准的正中矢状面上，将耻骨联合下缘作为原点，以同耻骨联合中轴线呈135°的线作为参考线，测量产妇在静息状态以及最大Valsalva动作下的膀胱颈到参考线的垂直距离，以此计算膀胱颈的移动度。若最大Valsalva动作下膀胱颈在参考线之上，则膀胱颈的移动度为静息状态下膀胱颈和参考线的垂直距离与最大Valsalva动作下膀胱颈和参考线的垂直距离的差值。如果最大Valsalva动作下膀胱颈在参考线之下，则膀胱颈的移动度为静息状态下膀胱颈和参考线的垂直距离与最大Valsalva动作下膀胱颈和参考线的垂直距离之和。所有获取的数据均通过三维重建成像软件完成图像处理后进行计算。主要的盆底结构异常超声结果表现如下：膀胱颈的移动度超过1.5 cm；膀胱发生后壁膨出，即膀胱后壁膨出的最低点在参考线上侧不足1 cm；直肠前壁膨出，即直肠前壁局部膨隆高度超过0.5 cm；耻骨直肠肌撕裂，即三维重建图像结果显示耻骨直肠肌具有低回声或者高回声中断现象。

1.4 观察指标

对比两组产妇在静息状态下以及最大Valsalva动作下的左右两侧耻骨直肠肌厚度。

对比两组产妇在静息状态以及最大Valsalva动作下的肛提肌裂孔部分参数（左右径、前后径、面积）。

对比两组产妇在静息状态下的膀胱颈角度、最大Valsalva动作下膀胱颈角度、膀胱颈移动度、尿道旋转角度。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇左右两侧耻骨直肠肌厚度比较

观察组产妇在静息状态以及最大Valsalva动作下的左、右两侧耻骨直肠肌厚度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组产妇肛提肌裂孔的左右径、前后径、面积比较

观察组产妇在静息状态以及最大Valsalva动作下肛提肌裂孔的左右径、前后径、面积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组产妇膀胱颈角度、膀胱颈移动度、尿道旋转角度比较

观察组产妇在静息状态、最大Valsalva动作下膀胱颈角度和膀胱颈移动度、尿道旋转角度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

盆底功能障碍是因女性的盆底支持结构损伤导致的功能障碍，大多由于妊娠、分娩等机械性牵拉导致的肌源性损伤引起，临床表现为压力性尿失禁或者盆底器官脱垂等。目前临床主要采用盆底超声、盆底表面肌电图以及盆底磁共振成像等方法评估盆底功能。其中盆底磁共振的成像方法能够将高分辨率图像与较高的软组织对比度结合起来，可以客观评估盆底疾病。静态磁共振成像显示骨盆底解剖及支撑结构缺损，而动态磁共振成像显示盆腔器官活动、盆底肌力减弱、盆腔器官脱垂及相关间室缺损。但是该种检查方式的操作较为复杂，价格较高，多数患者无法接受。盆底表面肌电图通过经阴道或肛门电极记录盆底横纹肌的运动电位，根据肌电的振幅、变异性、运动速度、肌纤维分型，评估盆底肌功能。但是盆底表面肌电图检查操作复杂，结果不够直观，在我国医院的普及程度不高，所以临床应用并不广泛。盆底超声的检查速度快，可重复使用，操作成本低廉，能够为医师提供直接的影像学资料，实时显示人体盆底组织结构以及功能的变化情况，目前已经被广泛应用于盆底功能障碍的早期诊断。本研究结果提示，使用盆底超声能够较为良好地完成不同分娩方式产妇盆底功能的检测。

既往研究结果显示，新生儿的体质量高于4 kg、孕妇在孕期的体质量增加高于15 kg、第二产程延长以及经阴道分娩，均为产妇发生盆底功能障碍的独立影响因素。女性体内的激素水平异常变化、盆腔和腹腔内的压力增加、盆底肌和韧带松弛等同样是盆底功能障碍的重要发病因素。有研究认为，新生儿的体质量水平同产妇分娩后的肛提肌裂孔面积之间具有很强的相关性。本研究结果显示，经阴道分娩的产妇，静息状态和最大Valsalva动作下肛提肌裂孔的面积以及左右径和前后径，均明显大于剖宫产的产妇，说明经阴道分娩对于产后肛提肌裂孔的影响程度更明显。这主要是因为剖宫产的过程中，产妇盆底肌收缩程度不高，膀胱颈和会阴的位置改变程度相对较小，而经阴道分娩的个体，其宫缩更为频繁和强烈，盆底肌肉受到更大程度的牵拉，同时可能发生会阴撕裂等，导致产后盆底功能障碍的风险增高。

耻骨直肠肌是人体盆底肌群的重要组成部分，若耻骨直肠肌的厚度增加，一般认为可能同盆底器官脱垂、压力性尿失禁、排便失禁等相关。既往研究结果证明，阴道分娩对于人体耻骨直肠肌的损伤程度大于剖宫产。膀胱颈的移动度是采用盆底超声检测盆底功能障碍的早期最为常用的指标之一，也被认为是压力性尿失禁的影响因素。研究显示，压力性尿失禁患者的膀胱颈移动度明显增加，而且经阴道分娩的产妇的尿道旋转角度更大，容易形成尿道漏斗，本研究结果同既往研究结果一致。

综上所述，盆底超声检查对于经阴道分娩与剖宫产产后盆底功能恢复的评估具有一定的价值，阴道分娩对于产后盆底功能的影响程度大于剖宫产，肛提肌裂孔和膀胱颈移动度增加以及耻骨直肠肌厚度降低等可能提示早期产后盆底功能障碍。