强化健康认知护理干预在肾病血液净化治疗患者中的应用

许柳婷 吴雪玉

（深圳市宝安中心医院肾内血透室，广东 深圳，518000）

血液净化是指将患者体内的血液引出体外，并通过净化装置将血液中的致病物质清除后再引流至体内，从而达到治疗疾病的目的。该方式是治疗终末期肾脏病患者的重要手段，由于终末期肾病患者肾功能已出现不可逆损伤，机体无法进行正常代谢，只能通过血液净化保护残余肾功能，因此需要长期血液净化治疗。有报道指出，长期进行血液净化的患者最长可存活39年，因此采用血液净化治疗终末期肾病，可有效延长患者生存时间。但是长期血液净化严重影响患者的身心健康，当患者心理平衡机制受到损伤，会产生一系列的负性情绪，则对患者的治疗依从性、生理功能、社会功能等均造成不同程度的影响。血管通路是血液净化的重要组成部分，若血管通路异常，不仅影响治疗效果，还会引发一系列并发症，影响患者生活质量。强化健康认知可依靠后天教育增强人的情感智力与意志力，从而改善健康行为。目前已有大量研究证实强化健康教育对患者自护能力、治疗依从性、心理状态等方面具有改善作用。但是强化健康认知护理对肾病血液净化治疗患者血管通路影响的研究鲜有报告。本研究针对肾病血液净化治疗患者实施强化健康认知护理，分析其对血管通路的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年3月深圳市宝安中心医院收治的112例肾病血液净化患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组与研究组，每组56例。对照组男34例，女22例；年龄45～83岁，平均年龄（62.15±8.32）岁；体质量指数16～27 kg/m,平均体质量指数（21.79±2.49）kg/m；血管净化维持时间：＜1年19例，1～3年24例，＞3年13例；合并基础疾病：糖尿病18例，高血压24例，高血脂17例；原发疾病：原发性肾炎17例，糖尿病肾病16例，高血压肾病15例，其他8例。研究组男29例，女27例；年龄45～84岁，平均年龄（60.84±8.02）岁；体质量指数17～27 kg/m，平均体质量指数（22.02±2.51）kg/m；血管净化维持时间：＜1年21例，1～3年25例，＞3年10例；合并基础疾病：糖尿病20例，高血压17例，高血脂20例；原发疾病：原发性肾炎16例，糖尿病肾病18例，高血压肾病15例，其他7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经深圳市宝安中心医院医学伦理委员会批准，且所有患者均对本研究知情且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《临床诊疗指南（肾脏病学分册）》中终末期肾脏病诊断标准；预计存活期 ＞3个月；年龄 ＞18周岁；入组前6个月内未进行过外科手术。

排除标准：合并心、肝、肺等重要脏器严重功能不全；合并造血系统疾病、重大传染性疾病；凝血功能障碍者；精神认知异常者。

1.3 方法

两组患者均采用连续肾脏代替疗法：穿刺颈静脉或股静脉建立血管通路，血流量设置200～250 mL/min，置换液置换速度2～6 L/h，超滤量与清除率根据患者中心静脉压、每日液体流出量等进行调整，超滤时间48 h/次，2～3次/周。根据患者凝血功能给予枸橼酸钠联合低分子肝素钠抗凝治疗。

对照组给予常规护理。向患者讲解血液净化相关知识、并发症预防、用药饮食护理、穿刺部位护理及血管通路的维护等，并向患者发放《健康教育手册》，便于患者查看。血液净化期间注意观察患者的情绪，情绪不稳定患者多给予安慰，鼓励患者乐观面对疾病，积极配合治疗。

研究组给予强化健康认知护理干预。①心理诊断：治疗初期通过与患者真诚友善的交流挖掘和寻找患者的情绪、心理问题，同时建立和谐的护患关系，建立患者治疗信心，血液净化是终末期肾病患者的主要治疗手段，要让患者了解血液净化的重要性。②知识讲解：根据患者的文化程度讲解血液净化的工作原理、治疗过程中常遇到的问题及应对方式，向患者分析病情发展的危险因素，并举办疾病知识专题讲座。③健康教育：包括疾病知识、饮食药物知识、保健知识等。进食以高维生素、高纤维、清淡食物为主，饮水量严格控制在500 mL/d以内，并合理控制磷（200～400 mg/d）、钙（500 mg/d）、钾（500 mg/d）的摄入量。指导患者自行做好血压监测，引导患者以捏橡皮、握拳等形式锻炼行动静脉内瘘侧手臂，血液净化结束后注意帮助患者压迫止血。④操作器械管理：动脉穿刺首选足背动脉和桡动脉，静脉穿刺首选下肢静脉、前臂浅静脉和颈外静脉，导管接管必须严格遵循无菌操作，密切关注血液净化过程中管路、器械运转是否正常、有无堵塞，消毒剂残余浓度是否超标，注意观察置管创口有无出血、渗血、红肿和滑脱，如有异常及时处理，定期更换敷料（1次/d），每次血液净化完成后，将静脉管端的架子夹紧，防止空气栓塞。⑤动静脉内瘘的护理：穿刺点不能选择在静脉瓣和吻合口附近，采用绳梯式穿刺血管，血管粗细均匀，内瘘穿刺尽量一次成功，听诊血管有无杂音3次/d，触诊血管是否有震颤，同时观察有无疼痛、出血、血肿，并指导患者自行判断内瘘是否通畅。⑥精神健康认知：由于肾脏病终末期需接受长期血液净化治疗，受疾病、性格、治疗费用等因素影响，多数患者会产生恐惧、焦虑甚至放弃治疗等不良心理，通过与患者积极交流沟通对患者进行针对性的心理疏导，例举预后良好的案例以建立患者对治疗的信心，减少对疾病的否定心理，建议家属多陪伴患者，避免独处。两组护理均持续两个月。

1.4 观察指标

①血管通路不良事件：记录治疗期间血管通路不良事件发生率，包括空气栓塞、感染、血栓形成、血肿、管路打折、管路接口脱落等。不良事件发生率=不良事件发生例数/总例数×100%。②心理状况：护理前后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估患者抑郁、焦虑情绪。HAMD量表包括抑郁情绪、自杀、有罪感等24个项目，＜8分为正常，8～20分为可能抑郁，21～35分为肯定抑郁，＞35分表示抑郁严重。HAMA量表包含焦虑心境、紧张、失眠、认知功能等14个项目，＜7分为正常，7～13分为可能焦虑，14～20分为肯定焦虑，21～29分为明显焦虑，＞29分为严重焦虑。③自我护理能力：护理前后采用自我护理能力量表（ESCA）评估自我护理能力，量表包含4个维度，共43个条目，分别为自我概念（8项）、自护责任感（6项）、自护技能（12项）、健康知识（17项），采用0～4级评分法，得分越高表示自护能力越好。④生活质量：护理前后采用简明健康生活状况量表（SF-36）评估生活质量，量表包含8个维度（生理功能、躯体疼痛、生理职能、情感职能、社会功能、心理健康、精力、总体健康），共36个条目，分值为0～100分，分数与生活质量呈正相关。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组血管通路不良事件发生率比较

研究组血管通路不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组HAMA、HAMD评分比较

护理前，两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组HAMA、HAMD评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组ESCA评分比较

护理前，两组ESCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组ESCA评分均升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组SF-36评分比较

护理前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组SF-36评分均升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

血液净化可通过将终末期肾脏病患者体内血液经净化装置引流至体外，采用弥散、对流等方式进行物质交换，清除体内毒素及炎性介质，纠正水电解质紊乱。绝大部分接受血液净化患者需要长期治疗，对设备依赖性较高，治疗过程中虽由护理人员操控，但患者的配合对治疗同样具有重要意义。

血液净化虽然可有效延长患者生存时间，但治疗过程中容易发生一系列并发症，而有效的血管通路护理是降低血液净化并发症发生率的关键，也是确保血液净化治疗效果的重要因素。本研究结果显示，研究组血管通路不良事件发生率低于对照组，自我护理能力高于对照组，提示加强健康认知教育有利于提高患者自我护理能力，降低血管通路不良事件发生率。分析原因，通过知识讲解可强化治疗意识，促进自我护理能力提升。肾脏病患者丧失了维持液体平衡的能力，因此常出现体内液体超载的情况，严重者可以导致高血压、心脏病、肺水肿，所以控制液体的摄入量是最基本的治疗原则。进行健康教育，严格控制饮食饮水量、血压监测可有效避免相关并发症的发生；做好瘘口的压迫止血也可避免血肿；适当的手臂锻炼可改善肌肉张力，更利于穿刺；无菌操作是医疗工作最基本的要求，可减少院内感染；动脉穿刺点首选足背动脉和桡动脉是因为该动脉相对于肱动脉、股动脉压力较小，更易于止血，减少出血、血肿等发生率；密切关注管路器械运行可确保管路血流通畅，定期更换敷料可避免感染；血液净化后紧闭静脉管段可防止空气栓塞；若触诊静脉可感受震颤、听诊可听及血管杂音则预示血管通畅，将以上操作及判断方法教于患者，可更有效保护内瘘血管，维持通道通畅。

本研究结果显示，研究组心理状态评分高于对照组，提示强化认知护理有利于减少患者焦虑、抑郁等不良情绪，以健康的心态面对疾病，从而积极配合治疗。通过对患者进行心理诊断，寻找患者的问题所在，给予针对性的心理疏导，矫正不良情绪，建立健康的治疗认知。另外，研究结果显示，研究组生活质量优于对照组，进一步证实强化认知护理干预可以改善生活质量。

综上所述，强化健康认知护理干预有利于降低血液净化患者血管通路不良事件发生率，增强自护能力，改善心理状态，提高生活质量。但研究仅限于小样本量研究，研究期限较短，因此结果可能存在偏倚，日后需扩大样本量进一步做前瞻性、多中心的研究。