艾司氯胺酮复合右美托咪定/咪达唑仑术前镇静治疗的临床观察

孙东燕，姜雪丽，刘清兰，杨儒宸，杨永艳，赵兴美

（大理白族自治州儿童医院麻醉科，云南大理 671000）

氯胺酮复合右美托咪定滴鼻、复合咪达唑仑口服是有效的术前用药方法，两种药物复合应用可增强镇静、镇痛效果，同时还可以减轻不良反应。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，2020年底国产艾司氯胺酮在国内上市，有效解决了临床工作中氯胺酮短缺的情况，目前艾司氯胺酮作为小儿镇静用药的研究相对较少。本研究通过观察艾司氯胺酮复合右美托咪定滴鼻、复合咪达唑仑口服的临床应用情况，评价艾司氯胺酮复合用药在小儿腹股沟区短小手术中术前镇静治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2021年1月至4月大理白族自治州儿童医院手术患儿120例纳入研究。纳入标准：①年龄：1~7岁；②美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ~Ⅱ级；③择期腹股沟区短小手术：疝囊高位结扎术、鞘状突高位结扎术。

1.2 分组及用药 所有患儿均禁食6~8 h，术前在儿外科开通静脉通道输入10%葡萄糖注射液50~100 mL。入手术室后常规监测心率（HR）、经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、呼吸（RR）等指标，10%葡萄糖注射液输注完毕后常规输入乳酸钠林格注射液。由麻醉护士抽签，随机将患儿分为3组：对照组、滴鼻组和口服组，每组40例。对照组：不实施术前镇静治疗，术前冰糖雪梨0.3 mL/kg口服；滴鼻组：术前艾司氯胺酮0.5 mg/kg+右美托咪定2 μg/kg原液混合滴鼻（患儿半卧于父母怀中，用1 mL注射器双侧鼻孔缓慢交替滴入混合原液0.05~0.10 mL/次，轻揉鼻根部促进吸收，避免滴注速度较快使药液进入口咽部）；口服组：术前艾司氯胺酮1.5 mg/kg+咪达唑仑0.5 mg/kg+冰糖雪梨混合液，共0.3 mL/kg口服（配制方法：咪达唑仑注射液1支（10 mg/2 mL）+冰糖雪梨饮料（2 mL），艾司氯胺酮注射液1支（50 mg/2 mL）+冰糖雪梨饮料（1.3 mL）；药液配制完成，咪达唑仑混合液按0.2 mL/kg剂量给药，艾司氯胺酮混合液按0.1 mL/kg剂量给药）。

给药30 min后将患儿与家长分离，置于推车转运至手术间手术床后麻醉机面罩给氧，继续常规监测生命体征，并进行呼气末二氧化碳浓度及潮气量等监测。麻醉方式为静脉全身麻醉+长效局部麻醉药局部神经阻滞，依次缓慢静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg（用5%葡萄糖注射液对倍稀释）及舒芬太尼2.5 μg/kg（用0.9%氯化钠溶液稀释为0.5 μg/mL），静脉麻醉后0.15%盐酸罗哌卡因0.5 mL/kg行患侧髂腹下髂腹股沟神经阻滞，髂前上棘内上方0.5~1.0 cm处进针在腹内斜肌和腹横肌间注药及皮肤切口局部麻醉，术中根据手术及麻醉情况分次追加丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有家属签署知情同意书。

1.3 观察指标及评分标准 记录患儿对镇静治疗操作的药物接受满意度、镇静程度及不良反应、亲子分离情况、丙泊酚诱导接受度、苏醒期躁动情况、镇静治疗后30 min内HR和SpO2。

1.3.1 药物接受满意度 用4分法进行药物接受满意度评分：1分为有明显抵触动作，给药时哭闹，拒绝再次给药；2分为有抵触动作，给药后表情痛苦；3分为安慰后可接受，无明显哭闹；4分为接受好，无哭闹。

1.3.2 镇静程度 采用Ramsay镇静评分法评估给药后5、10、15、20、25和30 min患儿的镇静程度。1分为焦虑、躁动不安；2分为平静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为睡眠状态，难唤醒（对大声呼唤反应迟钝）；6分为深睡眠状态，对大声呼唤无反应，呼唤不醒。

1.3.3 亲子分离情况 用3分法进行亲子分离评分：1分为合作或睡着；2分为轻微哭泣或恐惧，安慰时可保持安静；3分为哭泣或恐惧，安慰时不能保持安静。

1.3.4 丙泊酚诱导接受度 用3分法进行评分：1分为差，哭闹；2分为中，轻度肢动、痛苦表情；3分为好，接受、无异常反应。1分和2分均为不接受，3分为接受。

1.3.5 苏醒期躁动情况 采用Graveor量表对苏醒期躁动进行评分：1分为睡眠；2分为安静合作；3分为激惹哭闹可以安抚；4分为激惹哭闹无法安抚；5分为严重躁动。

1.4 术后随访及评估 术后当天及术后1 d进行随访，了解患儿疼痛情况及不良反应发生情况。用儿童疼痛评估量表（FLACC量表）进行术后疼痛评估：0分为放松、舒适、不痛；1~3分为轻度疼痛或不适；4~6分为中度疼痛或不适；7~10分为重度疼痛或不适。

1.5 统计分析 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 对照组：患儿平均年龄（2.92±1.52）岁，平均体质量（13.22±3.19）kg；滴鼻组：患儿平均年龄（3.21±2.02）岁，平均体质量（14.06±4.18）kg；口服组：患儿平均年龄（3.16±1.89）岁，平均体质量（13.94±4.06）kg。3组患儿年龄、体质量比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 药物接受满意度、亲子分离情况、丙泊酚诱导接受度、苏醒期躁动情况比较 滴鼻组药物接受满意度评分明显低于其他两组，差异有统计学意义（P<0.01），滴鼻给药操作患儿不容易接受，口服给药操作患儿容易接受。滴鼻组、口服组与对照组比较，亲子分离评分显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），镇静治疗能顺利实现亲子分离入室。滴鼻组、口服组与对照组比较，丙泊酚诱导接受度评分明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），镇静治疗能减少丙泊酚的注射疼痛。滴鼻组、口服组与对照组比较，苏醒期躁动评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），镇静治疗能减少苏醒期躁动。见表1。

表1 药物接受满意度、亲子分离情况、丙泊酚诱导接受度、苏醒期躁动情况比较（分，±s）

注：与口服组比较**P<0.01；与对照组比较#P<0.05，##P<0.01。

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2.3镇静情况比较3组患儿给药前和给药后5 min镇静情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。给药后10~30 min，口服组、滴鼻组与对照组相同时间点比较，Ramsay评分差异均具有统计学意义（P<0.01）；口服组、滴鼻组与同一组给药前比较，Ramsay评分差异均具有统计学意义（P<0.01）。给药后15～25 min，滴鼻组相邻时间点Ramsay评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；给药后10～30 min，口服组相邻时间点Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。给药后15~30 min，口服组相同时间点Ramsay评分明显低于滴鼻组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 镇静情况比较（分，±s）

表2 镇静情况比较（分，±s）

注：与对照组相同时间点比较##P<0.01；与同一组给药前比较**P<0.01；与同一组给药后相邻时间点比较，△P<0.05，△△P<0.01；与滴鼻组相同时间点比较◇◇P<0.01。

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2.4 生命体征情况比较3组患儿在监测时间内均无呼吸抑制，SpO2≥95%，生命体征较为平稳。给药后10~30 min，滴鼻组患儿HR较给药前有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 HR比较（次/min，±s）

表3 HR比较（次/min，±s）

注：与对照组相同时间点比较#P<0.05，##P<0.01；与同一组给药前比较*P<0.01，**P<0.01。

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2.5 术后疼痛情况比较3组患儿术后1 d随访时，FLACC评分均为0分。术后当日口服组FLACC评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），滴鼻组FLACC评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；口服组FLACC评分与滴鼻组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 术后当日FLACC评分比较［n（%）］

2.6不良反应情况比较 滴鼻组、口服组与对照组术前、术后不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

研究表明，75%接受手术的儿童存在术前焦虑，术前强制性麻醉诱导可能引起患儿手术后不良行为或成年后心理人格障碍，包括术后疼痛、睡眠障碍、亲子冲突、分离焦虑等〔1〕。儿童是舒适化麻醉最迫切需要的人群，理想的镇静用药种类、剂量及给药途径是小儿麻醉一直争议探讨的问题，右美托咪定滴鼻与咪达唑仑口服是目前较常用的镇静方法，但尚存一些缺陷〔2-4〕，许多研究表明复合应用氯胺酮能提高镇静成功率，减少不良反应发生〔5-9〕。艾司氯胺酮与N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA受体）和阿片受体的亲和力更高，在药效、可控性、副作用方面明显优于氯胺酮，具有较强的镇痛和镇静作用、呼吸抑制更轻、分泌物更少、心血管和精神方面不良反应小，在儿童麻醉中具有很好的应用前景〔10〕。本研究中，艾司氯胺酮复合右美托咪定滴鼻、复合咪达唑仑口服的组合具有药理学特性互补的优势，镇静、镇痛作用增强。滴鼻组镇静成功率为97.5%（39/40），能有效避免单独应用右美托咪定中途转醒导致的镇静失败；口服组镇静的成功率已提高至90.0%（36/40）。两组镇静治疗的患儿围手术期内均未发生明显不良反应。在一项随机、双盲、安慰剂对照、交叉设计的临床研究中，艾司氯胺酮通过增加二氧化碳敏感性通气而刺激呼吸〔11〕，两组镇静治疗的患儿均未发生呼吸抑制的情况。艾司氯胺酮复合右美托咪定滴鼻镇静治疗起效后HR逐渐减慢，虽然平均HR下降幅度在基础值的20%内属于安全范围，但在本研究中，HR<80次/min者6例，HR下降幅度在基础值的20%~30%间者15例，虽未进行特殊处理，但仍需引起注意。艾司氯胺酮有拟交感作用，能预防右美托咪定引起的剂量依赖性心动过缓。本研究中，滴鼻组中应用艾司氯胺酮的剂量可能偏小（0.5 mg/kg），故未能完全拮抗右美托咪定引起的HR下降。但在临床工作中，不宜再增加艾司氯胺酮的给药剂量，因为增加剂量会造成滴鼻时的容量过大，导致患儿更难耐受滴鼻操作。

两种镇静治疗方法均能实现抗焦虑、亲子分离入室，但镇静效果不同。滴鼻组能使患儿达到中深度镇静，给药后约10 min镇静起效，镇静深度逐渐增加，至给药后25 min时达最大效应；口服组能使大部分患儿达到轻中度镇静，给药后约10 min镇静起效，仅有5例患儿Ramsay评分≥4分进入深睡眠状态，除镇静失败的4例外，31例（77.5%）患儿镇静后均能听从、配合家长及医务人员的指令。

本研究中，需镇静治疗的80例患儿中，无术后疼痛者占78.8%（63/80），仅为轻度疼痛不适者占21.2%（17/80），与郑旭等〔12〕的研究结果一致，进一步证实围手术期使用小剂量氯胺酮可显著减轻术后疼痛，延长镇痛时间。Thiruvenkatarajan等〔13〕研究指出，在围手术期应用艾司氯胺酮可使患者手术治疗后48 h的疼痛度降低20%~25%。在口服组中，口服给药途径操作简单、患儿更易接受、清醒配合易于管理、亲子分离佳、生命体征平稳、苏醒后躁动率低、术后无明显疼痛，且有顺行性遗忘作用，使患儿在术后忘记手术过程中的一些不愉快经历，围手术期舒适平稳，是住院儿童短小手术较佳的麻醉方法。对于手术室内口服困难的患儿、年龄<2岁的婴幼儿和手术室外需制动的儿童检查诊疗，可选用艾司氯胺酮复合右美托咪定滴鼻实施中深度镇静。

综上所述，艾司氯胺酮复合右美托咪定滴鼻，复合咪达唑仑口服术前镇静治疗效果好，使小儿围手术期更安全、舒适，但艾司氯胺酮复合用药术前镇静治疗目前为超说明书用药，仍需在临床大规模应用中继续观察研究。