二步分层法腹腔镜左半肝切除术的临床应用

徐安书，侯 勇，孙 勇，杨晓宾，周莉花，傅朝春*

（1.昆明医科大学附属曲靖医院北城分院外科，云南曲靖 655000；2.昆明医科大学附属曲靖医院胃肠外科，云南曲靖 655000）

近年来，随着医疗技术的飞速发展，腹腔镜手术已广泛应用于临床。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、患者恢复快、美容效果好等优势，但也存在一定的不足，如腹腔镜仅能提供“二维平面”，需要临床医师具备丰富的手术经验〔1-2〕。肝脏解剖结构复杂，肝内血供丰富，腹腔镜肝脏切除手术视野较小、操作难度较大，且极易发生出血，造成不良后果〔3-5〕。有研究显示，将腹腔镜超声应用于腹腔镜左半肝切除术可有效改善手术视野，从而减少术中出血，可为术者提供“指引”，提高手术的安全性〔6-7〕。《腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）》中指出，目前解剖性肝切除术操作难度较大，对术者要求高〔8〕，且尚难以形成标准化术式推广普及。基于此，本研究将二步分层法应用于腹腔镜左半肝切除术中，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将昆明医科大学附属曲靖医院2015年5月至2019年12月收治的行腹腔镜左半肝切除术患者77例作为研究对象，收集患者的临床资料。根据手术方式将患者分为对照组（47例）和观察组（30例），对照组：男27例，女20例；年龄41~62岁，平均年龄（54.12±7.48）岁；疾病类型：原发性肝癌29例，肝血管瘤18例；肝功能Child-Pugh分级：A级35例，B级12例。观察组：男20例，女10例；年龄39~60岁，平均年龄（50.40±11.56）岁；疾病类型：原发性肝癌和肝血管瘤各15例；肝功能Child-Pugh分级：A级21例，B级9例。两组患者性别、年龄、疾病类型、肝功能Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①所有患者均已明确诊断；②年龄＞18岁；③病灶均位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，未侵犯右侧；④患者及其家属均了解本研究，且签署知情同意书；⑤临床资料完整。排除标准：①病灶累及下腔静脉、肝门静脉；②存在凝血功能障碍或其他脏器疾病；③肿瘤过大、直径超过10 cm；④腹腔粘连；⑤肿瘤转移，需清扫淋巴结。

1.3方法

1.3.1 对照组 采用传统腹腔镜左半肝切除术治疗，术前常规进行实验室指标检测及影像学检查，明确患者机体状况及肝切除范围。硬膜外麻醉+全身麻醉，四孔法切肝，首先离断肝脏周围韧带，游离左半肝；然后分离动静脉及管道，待肝血流有效控制后离断肝实质，电凝止血；最后取出切除的肝脏组织，冲洗断面，确保无明显出血及胆漏，放置引流管，完成手术。

1.3.2 观察组 行二步分层法腹腔镜左半肝切除术，术前检查及手术麻醉同对照组，采用四孔法切肝。超声刀离断肝脏周围镰状韧带、三角韧带、冠状韧带等，注意三角韧带内的大血管，需夹闭后离断，游离左半肝，然后解剖第一肝门，控制入肝血流量，保证左半肝呈缺血改变，采用血管切割闭合器离断肝左动脉、门静脉左支及左肝管；之后解剖第二肝门，游离肝左静脉主干后夹闭，减少入肝血流。标记肝切除线，以肝内静脉走向由表及里、自前向后采用超声刀分层离断肝实质，该过程中注意直径大于3 mm的肝内脉管，需先行夹闭再切断。待离断至第二肝门时，采用血管切割闭合器离断肝左静脉。切除后注意观察肝断面电凝止血情况，仔细观察创面出血点，确保完全止血且无胆漏后冲洗断面，放置引流管，完成手术。

1.4 观察指标 收集患者手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间及住院时间等资料；检测患者手术前后血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平，评价患者肝功能；统计患者发生胆漏、腹腔脓肿等并发症发生情况和肿瘤复发情况。

1.5 统计分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间对比采用t检验；计数资料采用［n（%）］表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组患者手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05。

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2.2 两组患者肝功能情况比较 两组患者术前血清ALT、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后血清ALT、AST水平均较术前有所下降，观察组下降幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肝功能情况比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05。

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2.3两组患者并发症发生情况和肿瘤复发情况比较 手术治疗后，观察组患者出现切口感染、腹腔积液、胆漏各1例，并发症发生率为10.00%（3/30）；对照组患者出现切口感染2例，胆漏3例，腹腔脓肿1例，并发症发生率为12.77%（6/47）。两组患者并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访3个月～3年，良性肿瘤无复发，恶性肿瘤：观察组复发2例，对照组复发3例，两组患者肿瘤复发情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜肝脏切除术由Reich于1991年首次报道，随后陆续有学者报道腹腔镜肝左右叶及肝实质切除术〔4〕。随着现代医疗技术的发展，腹腔镜微创治疗脏器疾病已广泛应用于临床。目前，腹腔镜左半肝切除术在临床中最为常见，其具有手术创伤小、出血量少、手术时间较传统开腹明显缩短等优势，同时具有良好的安全性。传统腹腔镜左半肝切除术首先离断肝脏周围韧带，游离左半肝，从第一肝门入手，需要精细分离肝脏脉管系统，可能会对部分血管造成损失，甚至引发出血事件〔9〕。有研究指出，将二步分层法应用于腹腔镜肝切除术中可减少部分不必要的手术操作，节省手术时间，降低术中出血风险，有效保障患者安全〔7〕。基于此，本研究选择昆明医科大学附属曲靖医院采用二步分层法腹腔镜左半肝切除术的患者展开研究，旨在探讨该方法的实际应用价值。

与传统腹腔镜肝切除术边分离、边切除的思路不同，二步分层法强调对肝实质的整体规划〔10-12〕。术前需仔细评估患者病情，规划切除范围，经影像学技术精准评估患者肝脏病理状态，术中对脉管走行准备评估，避免在切除过程中损伤重要管路，以免造成出血，进而损伤正常肝组织。切除肝实质时，应采用“由上至下、由表及里、自前向后”的理念，在接近半肝肝蒂和肝静脉根部的位置，需要适当保留少许肝实质，保证可以置入血管切割闭合器即可〔13-14〕。需要说明的是，肝内血供丰富、解剖结构复杂，因此术中出血在肝切除术中比较常见，术者应注意探查出血位置，明确原因后给予有针对性的止血措施，有效控制出血，方可保证手术成功。本研究结果显示，对照组与观察组患者腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而观察组患者术中出血量明显减少、手术时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），与梁勇等〔15〕研究报道的手术时间缩短基本一致，但该研究中行传统肝左外叶切除术患者术中出血量与行二步分层法肝左外叶切除术患者的术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与纳入的样本有关。本研究结果还显示，手术治疗后，两组患者血清ALT、AST水平均较术前有所下降，观察组患者ALT、AST水平下降幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），与刘荣等〔13〕提出的“七步断肝法”、尹新民等〔1〕采用的“两步分层法”结果相似，充分验证了该法的优势。分析原因可能为二步分层法腹腔镜肝切除术手术时间相对较短，术中对患者脏器暴露的时间短，加之该法对肝内脉管的损伤较少，因而可以有效降低对患者肝功能的损伤。另外，本次研究中，两组患者的手术并发症发生率均低于13%，且无严重并发症发生，属于可控范围，也说明了该法的安全性良好。术后随访发现，良性肿瘤无复发，两组患者恶性肿瘤复发情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明其对恶性肿瘤同样具有较好的治疗效果。

综上所述，在腹腔镜左半肝切除术中应用二步分层法可取得与传统切肝手术相同的治疗效果，在缩短手术时间、减少患者术中出血量、减少对肝脏损伤的同时，不增加并发症发生率和肿瘤复发率，值得基层医院及新开展腹腔镜左半肝切除的医院临床应用。