急性脑出血患者应用鼻肠管与鼻胃管进行肠内营养支持的效果分析

王吉梁 李保珍 杨君亮 甄明清

（1.烟台业达医院重症医学科，山东 烟台， 264006；2.烟台业达医院神经内科，山东 烟台， 264006）

脑出血性疾病是所有脑卒中类型中致死、致残率最高的类型，发病1个月内病死率35%～52%，仅有20%的患者在发病6个月后可以恢复生活自理能力。而急性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是出血性脑卒中的主要类型，在我国发病率17%～51%。其中由高血压性导致的脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是最常见的一种，占自发性脑出血的50%～70%，中老年人脑出血多见于这类自发性脑出血。此外，出凝血功能障碍相关性脑出 血（hemostatic disorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH）患者大多在使用抗血小板或抗凝药物期间，亦或在出凝血性疾病基础上发生的脑实质内出血，这类患者占全部脑出血的25.8%，多见于有心血管疾病长期服用阿司匹林等药物患者。非高血压性脑出血病因中，以脑动、静脉畸形、海绵状血管瘤等通过改变局部血管结构及血流动力学导致患者脑出血。部分青年脑出血患者的病因尚不明确。急性脑出血患者生存及生活质量低下，给社会和家庭带来沉重的负担。如何减少其合并症及并发症以提高此类患者的生活质量成为当今临床医学关注的话题。其中，早期启动营养治疗是提高急性脑出血患者生活质量的必备条件之一，而目前临床采取的肠内营养方式多种多样。本研究旨在比较鼻肠管喂养和鼻胃管喂养两种不同营养方式进行营养支持的效果分析及并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2020年12月烟台业达医院收治的急性脑出血且在重症医学科住院超过7 d的68例患者为研究对象，做回顾性研究分析。根据应用营养喂养方式不同分为鼻肠管组和鼻胃管组，每组34例。两组患者性别、年龄、合并症、疾病严重程度、入院后启动肠内营养时间等一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可对比性，见表1。本研究经烟台业达医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①纳入研究的患者临床诊断均符合中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组在2019年颁布的《中国脑出血诊疗指南（2019）》中的诊断标准；②急性脑出血24小时内入院者；③急性生理和慢性健康状况（AHACHEⅡ）评分≥10分；④入院时血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PALB）基本正常者；⑤一般营养健康情况良好者。

排除标准：①入住重症医学科不足7 d者；②患有严重肝肾功能障碍者；③合并严重应激性溃疡出血者；④患有严重其他基础性疾病者，如肿瘤、严重营养不良等；⑤胃肠功能7 d内未能启动者。

1.3 方法

对入选鼻胃管组患者常规置入胃管后先行胃肠减压，无大量咖啡样或胃内容物后予以留置备用。

对入选鼻空肠管组的患者常规快速胃肠盲插置管，盲插置管失败患者进行内镜引导下置管，置管完毕后行腹部X线进行位置判断，要求尖端在屈氏韧带以远。经鼻胃管组及经鼻肠管组68例患者均可在24 h内早期给予肠内营养支持治疗。

喂养初始阶段12～24 h予以温开水鼻饲，待胃肠道基本恢复功能后，再常规采用肠内营养输注泵匀速输送小剂量行肠内营养制剂（生产企业：费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H200410188）治疗，于24～48 h内给予10～30 mL/h匀速营养管泵入16 h，热量10～20 kcal/（kg·d），实行允许性低热卡营养原则。72 h后在血流动力学及生命体征稳定情况下，实施目标25～30 kcal/（kg·d）足量热卡喂养。

1.4 观察指标

①观察7 d内并发症发生情况：比较鼻空肠管组和鼻胃管组的误吸、呕吐、腹泻（大便超过3次/d，含水量在80%以上并且不成型者）、应激性溃疡并发症的发生率。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

②比较7 d营养生化指标中血清白蛋白（Albumin，ALB）、血清前白蛋白（Prealbumin，PALB）和体质量变化情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

鼻空肠管并发症发生率明显低于鼻胃管组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者营养生化监测指标及体质量变化情况比较

治疗前，两组ALB、PALB比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后，鼻肠管组ALB、PALB较鼻胃管组明显升高，差异有统计学意义（＜0.05）。两组患者体质量变化情况比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

3 讨论

营养支持治疗是急性脑出血患者生存的必要条件，进行早期胃肠营养支持能够减轻患者全身炎症反应，促进患者神经功能恢复。Meta分析结果显示，进行肠内营养支持治疗时，采用鼻肠管喂养能够显著降低腹胀、腹泻、呕吐以及吸入性肺炎发生率，减少并发症和改善预后。有研究证明肠内营养越接近患者所需要营养的目标值，患者临床结局越好。有学者发现鼻肠管喂养患者的呕吐、胃潴留发生率显著低于鼻胃管组，但两组营养指标比较，差异无统计学意义，本研究结果提示营养指标是有统计学差异的，与该研究存在不同，这有待于后续学者设计更为合理的方案进行研究。

长期卧床患者容易出现胃肠动力功能障碍，而空肠吸收能力较强，不易出现胃肠动力功能障碍，较鼻胃管喂养存在优势。对被迫使用机械通气的重症患者，鼻肠管营养可以明显降低呼吸机相关性肺炎发生率。由于本研究设计缺少呼吸机相关性肺炎研究，故不能得出相关结论，但鼻空肠管喂养的吸入性肺炎发生率明显下降。有学者进行在早期肠内营养干预中对重症颅脑损伤患者应用鼻胃管与鼻空肠管的营养效果对比，结论是重型颅脑损伤患者在早期肠内营养干预中应用鼻空肠管效果优于鼻胃管，可减少患者并发症发生率。此研究针对重症颅脑损伤患者，不代表所有急性脑出血患者。有单独对高血压脑出血术后重症患者进行鼻胃管和鼻空肠管的营养效果对比，发现应用鼻空肠管的高血压脑出血术后重症患者，其营养状况优于鼻胃管营养方式，且不良反应发生率减少，有助于患者术后康复，此研究是单纯高血压脑出血患者，存在片面性。亦有研究鼻空肠管对照鼻胃管在重症患者肠内营养治疗中的应用，得到结论是鼻空肠管相比鼻胃管喂养更能减少脑出血重症患者肠内营养反流和误吸以及院内获得性肺炎发生率，进而有效遏制患者营养状况的进一步恶化。

在吞咽困难脑卒中患者接受不同方式肠内营养支持的研究中，鼻空肠管营养支持可以提高患者的白蛋白水平，降低食物反流、误吸及其所致相关性肺炎、肠内营养相关并发症发生率，明显缩短抗生素使用时间。针对高误吸风险的重症脑血管病老年患者，分别应用鼻胃管和鼻空肠管并进行营养对比，结论是经鼻肠管肠内营养能够更有效改善患者营养状态，明显降低医院获得性肺炎发生率，减少患者费用及改善预后，这个研究是针对高风险误吸患者，不是针对急性脑出血患者而言。不过，以上研究以不同视角对不同类别的患者进行两种营养方式的研究分析，包括两种方式联合应用，共同结论是鼻肠管营养方式存在优势。

有采用床边盲插法留置鼻肠管联合鼻胃管胃肠减压方法，观察重型脑卒中患者并追踪14 d内患者胃潴留、反流、误吸、吸入性肺炎发生率、住重症监护室天数及30 d病死率情况，结论是鼻肠管喂养组能明显提高的肠内营养目标喂养达标率，并可以显著减少胃潴留、反流、误吸的发生率，减少在重症监护室的住院时间。鼻空肠管组治疗后血清前白蛋白（PALB）及血清白蛋白（ALB）较鼻胃管组明显改善升高，鼻空肠管喂养存在优势，此研究基于重症脑卒中患者，与本研究结论基本一致。

综上所述，针对急性期脑出血患者，尽早采用鼻空肠管进行肠内营养，既可以明显减少并发症的发生率，又可以尽早达到所需的营养目标，此方法值得临床应用。但也有待于进一步深入细化研究，以减少更多的并发症，缩短患者住重症监护室的时间，提高此类患者的生存和生活质量。考虑我们的研究设计方案没有涉及营养制剂的种类、营养制剂应用时的温度、不同时期需泵入营养制剂的速度等细节，故还需要进一步进行深化细致研究。