不同时机采用CBP对严重脓毒症患者的治疗效果评价、各脏器情况及全身炎性反应的影响

韩明,胡潇（青海红十字医院,青海 西宁 810000）

脓毒症是目前临床中较为常见的全身感染性疾病，其中严重脓毒症患者（Severe sepsis，SSP）是感染情况较为严重的一类，由于其常发生于ICU内情况较差的患者，故其病死率相对较高，对临床ICU的治疗工作造成较大困扰[1-2]。有研究显示连续血液净化（Continuous blood purification，CBP）能有效清除患者体内病原体及其释放的毒素等导致患者全身炎性反应的相关因素，从而能有效治疗SSP[3]。虽然有研究表明早期开展CBP能有效改善SSP患者病情，但是对时间节点的研究明确度不够，且争论相

对较多[4]。故本次研究以发病24h为时间节点，观察此时间点前后开展治疗的SSP患者之间的差异，旨在进一步明确开展CBP的时机，为临床SSP治疗提供数据资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月-2021年6月于青海红十字医院急诊ICU进行治疗的严重脓毒症患者90例，按照随机数字表法分为A组（n=45）和B组（n=45），报医院伦理委员会审核通过后纳入研究。纳入标准：①均符合《国际脓毒症和感染性休克管理指南2016》中关于SSP的诊断[5]；②年龄在18-75岁之间；③入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分超过20；④精神状态正常，能配合治疗；⑤首诊首治。排除标准：①凝血功能障碍病史；②脏器衰竭病史；③终末期肝肾功能衰竭；④CBP禁忌证；⑤肿瘤等严重慢性全身性疾病。

1.2 治疗方法 患者按照指南中推荐治疗方式给予病因及早期器官功能支持治疗。CBP通过SN:6MUGD723急性透析和体外血液治疗机进行，首先于患者颈静脉选择前置换方式补充置换液，设置血流量150-200ml·h-1，首剂肝素置滤导管建立通路，之后选20-40U·kg-1，输注速率为5-20U·min-1，对于出血风险较高的患者采用枸橼酸钠抗凝剂抗凝，同时监测患者APTT时间，使其维持在45-60s内，而后进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），此时治疗剂量：30mL/kg/h，超滤率保持在35ml·kg-1·h-1。共计治疗时间在55-75h之间。两组患者均按照指南行常规治疗，A组开展CBP的时机为患者发病后12-24h，而B组则在患者发病后24-48h内开展CBP治疗。

1.3 观察指标 对比进入ICU时（T1）和开始CBP治疗后1d（T2）及2d（T3）的病情评分，肝、肾及肺功能相关指标，血清炎性因子水平以及治疗2周后患者一般情况及预后情况之间的差异。病情评分包括APACHE Ⅱ评分、多器官障碍综合征评分（MODS评分）和全身炎性反应评分（SIRS评分）[6-9]；肝、肾及肺功能相关指标包括尿素氮（BUN），肌酐（SCr），丙酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）及氧合指数（PaO2/FiO2）；血清炎性因子包括降钙素原（PCT），肿瘤坏死因子α（TNF-α），白介素6及8（IL-6，IL-8），一般情况及预后包括去甲肾上腺素平均用量、MODS发生率、病死率、机械通气时间及ICU住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析对比试验数据，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方检验，当P＜0.05时，视为两组数据存在明显差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 实验结束时，共83例患者完成实验。A组41例完成实验，其余2例患者治疗过程中转院，1例治疗过程中退出实验，1例患者辅助检查资料不完全；B组42例完成实验，其余1例患者治疗过程中转院，1例治疗过程中退出实验，1例患者辅助检查资料不完全。两组患者基线资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后病情评分情况比较 两组患者T2时APACHE Ⅱ、MODS评分及SIRS评分较T1显著下降（P＜0.05），两组患者T3时三组评分较T1和T2均显著下降（P＜0.05），A组患者治疗后T2的APACHE Ⅱ、MODS评分及SIRS评分显著低于B组（P＜0.05），A组患者治疗后T3的四组评分显著低于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后病情评分情况比较(±s,分)

表2 两组患者治疗前后病情评分情况比较(±s,分)

注：与T1比较aP＜0.05，与治疗后T2比较bP＜0.05，与B组比较cP＜0.05。

组别 时间 APACHE Ⅱ MODS评分 SIRS评分A组(n=41)T1 26.97±6.83 10.86±3.04 4.29±1.02 T2 23.98±4.73ac 6.12±2.34ac 3.67±0.73ac T3 19.47±4.02abc 4.64±1.45abc 2.94±0.72abc B组(n=42)T1 27.12±6.32 10.18±2.82 4.21±0.98 T2 25.29±5.62a 8.32±2.18a 3.84±0.66a T3 21.38±4.19ab 6.46±2.04ab 3.31±0.83ab

2.3 两组患者治疗前后肝、肾及肺功能相关指标情况比较 两组患者T2时BUN、SCr、ALT及TBil值显著低于T1时，而PaO2/FiO2显著高于T1时（P＜0.05），两组患者T3时BUN、SCr、ALT及TBil值显著低于T1和T2，而PaO2/FiO2显著高于T1和T2（P＜0.05），A组T2及T3 时BUN、SCr、ALT及TBil值显著低于B组，而PaO2/FiO2显著高于B组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肝、肾及肺功能相关指标情况比较(±s)

表3 两组患者治疗前后肝、肾及肺功能相关指标情况比较(±s)

注：与T1比较aP＜0.05，与治疗后T2比较bP＜0.05，与B组比较cP＜0.05。

组别 时间 BUN（mmol·L-1） SCr（μmol·L-1） ALT（U·L-1） TBil（μmol·L-1） PaO2/FiO2（mmHg）A组(n=41)T1 19.43±6.28 273.14±69.27 253.19±53.47 67.17±13.79 59.27±17.38 T2 10.42±5.03ac 205.43±43.88ac 191.47±42.92ac 56.24±10.77ac 75.49±18.19ac T3 8.35±3.84abc 143.46±39.28abc 141.37±27.82abc 49.63±8.74abc 151.28±21.34abc B组(n=42)T1 19.12±6.45 270.47±71.35 252.67±57.24 67.04±12.03 57.42±16.14 T2 13.34±4.15a 239.84±47.62a 229.38±44.29a 61.19±11.04a 66.12±17.03a T3 10.26±3.29ab 179.26±37.01ab 183.48±37.63ab 56.48±8.55ab 127.17±19.34ab

2.4 两组患者治疗前后血清炎性因子情况比较 两组患者T2时PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值显著低于T1时（P＜0.05），两组患者T3时PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值显著低于T1和T2（P＜0.05），但两组患者各时刻PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎性因子情况比较(±s,μg·L-1)

表4 两组患者治疗前后血清炎性因子情况比较(±s,μg·L-1)

注：与T1比较aP＜0.05，与治疗后T2比较bP＜0.05。

组别 时间 PCT TNF-α IL-6 IL-8 A组(n=41)T1 44.27±18.39 208.19±36.47 278.45±44.67 423.76±67.19 T2 35.19±16.37a 123.42±23.89a 205.91±23.46a 346.38±57.95a T3 26.35±12.45ab 96.25±17.46ab 146.47±20.70ab 287.19±43.18ab B组(n=42)T1 45.13±18.65 207.19±39.45 287.96±51.45 445.42±73.25 T2 38.59±15.23a 130.84±26.18a 210.46±29.34a 353.19±57.35a T3 27.14±11.94ab 101.17±14.39ab 154.48±24.19ab 294.15±42.94ab

2.5 两组患者治疗2周后一般情况及预后比较 治疗两周后A组患者MODS发生率及去甲肾上腺素平均用量显著低于B组，而机械通气时间和ICU住院时间显著短于B组（P＜0.05），两组患者病死率无显著差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗2周后一般情况及预后比较

3 讨论

目前研究发现，由于SSP属于患者全身性感染，而致病菌大量繁殖并释放毒素进入循环，导致全身炎性反应，从而导致机体大量免疫通路激活，进而诱发炎症失控及免疫紊乱[10-11]。同时炎性反应还会导致血管弥漫性损伤，并诱发血液高凝状态，以至于微循环障碍，最终导致器官衰竭[12]。SSP多见于严重创伤、感染或老年患者等一般情况相对较差的患者，故死亡率也相对较高，研究表明，近10年来，严重脓毒症患者病死率达到26%[13]。而CBP之前常用于尿毒症或严重电解质紊乱患者的治疗效果较好，但近年来研究显示，其早期应用于SSP患者效果也相对较好，但是对其治疗时限的研究却相对较少，且结果差异较大[14-15]。我科通过对比CBP于不同时间点开始治疗的研究，得到如下结论。

研究结果显示，A组患者治疗后T2的APACHE Ⅱ、MODS评分及SIRS评分显著低于B组，而A组患者治疗后T3的三组评分显著低于B组。说明在患者明确SSP诊断后24h内开展CBP治疗，患者的治疗效果显著提升。主要是通过CBP治疗能有效清除机体内大量存在的炎性因子以及内毒素，同时还能纠正由于疾病导致的电解质紊乱，而在患者发病后24h内开展相关治疗能早期清除体内炎性因子，改善微循环，从而解决由于SSP导致的各器官损伤，有效降低APACHE Ⅱ、MODS评分及SIRS评分[16-17]。并且，24h内开展CBP治疗还能减轻肺间质水肿，进而有效改善患者肺功能。

针对患者肺、肝、肾功能的重要指标研究显示A组T2及T3时BUN、SCr、ALT及TBil值显著低于B组，而PaO2/FiO2显著高于B组。BUN和SCr是临床常用于评价肾功能的有效指标，而ALT及TBil则是反应肝功能的指标，而氧合指数则是反应机体摄氧以及肺功能的重要指标，通过早期开展CBP治疗，能更有效降低体内BUN、SCr、ALT及TBil值及其他代谢产物，降低由于疾病对肝肾造成的负荷。同时，有效解决血液高凝状态，并改善由于炎性反应导致的血管内皮损伤，能有效解决机体微循环障碍，增加细胞摄氧量，从而促进肺功能的恢复，从根源上解决由于缺氧导致的各器官损伤。这一结果与王孛[18]等人的研究结果相类似。但是针对两组患者炎性因子的研究显示，虽然CBP能有效降低患者体内的炎性因子水平，但是不同时机开展该治疗对其影响不明显，笔者认为有以下几点原因：一是由于CBP对炎性因子的改善效果较好，起效较快，在开始治疗后24h内能将患者炎性因子降到同一水平线，这与Schuetz[19]等人的研究结果相类似，二是SSP会导致患者体内炎性反应快速达到峰值，两组患者在开始CBP治疗时炎性因子水平差异不明显，这点尚无理论依据，可以在今后的研究中加以论证。

最后针对两组患者治疗过程中血管活性药物及治疗2周后的一般情况及预后比较结果显示，A组患者治疗过程中去甲肾上腺素平均用量以及治疗两周后MODS发生率显著低于B组，而机械通气时间和ICU住院时间显著短于B组，但两组患者病死率无显著差异。血管活性药物是维持脓毒血症患者血压稳定的重要药物，一般情况下平均用量越少说明患者循环状态恢复更理想[20-21]。MODS评分和患者治疗后发生MODS的概率呈正相关，早期开展CBP能有效降低患者MODS评分，故能减少患者治疗后MODS发生率。由于早期治疗患者肺功能于48h时改善相对显著，故能有效减少患者机械通气的时间。ICU住院时间减少则是由于早期开展CBP能有效提升SSP患者治疗效果所致。两组患者死亡率均显著低于文献报道，没有差异的原因可能与样本量较小有关。

综上所述，SSP患者进入ICU后应在24h内开展CBP治疗，能有效改善患者脏器功能，同时减少体内炎性因子，进而促进规范化治疗的效果，并提升患者预后情况。