子午流注火针刺法治疗斑块状银屑病临床观察

2022-09-17杨素清

海南医学院学报 2022年17期

肖雪，杨素清

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

银屑病（psoriasis）是一种以边界清晰的红斑丘疹上覆银白色鳞屑为主要皮肤损害的慢性炎症性疾病［1］。现代人生活节奏的加快，熬夜以及恣食高脂高热量之物等使人体生物钟紊乱的因素增多，加之以环境的变化，以致发病率趋于逐年递增［2］。调查结果显示，目前我国银屑病现患病例数总数高达866 万例，且患病率及发病率为1990 年的1.95 倍［3］。斑块状银屑病作为银屑病高发的分型，好发于慢性病程的中老年患者，并且治疗难度大［4］。此外，斑块状银屑病患者可伴有不同程度的心理健康损害以及生活质量降低［5］。因此，在有效治疗皮损的基础上，改善斑块状银屑病心理健康损害以及生活质量具有重要的意义。

针灸疗法是治疗斑块状银屑病的一种常用手段，已被广泛运用于临床并取得较好的疗效［6］。子午流注理论基础体现着“天人感应”的思想，是针灸理论的重要组成部分［7］。大量的研究表明，子午流注针法在改善睡眠和减轻皮肤炎症方面，具有较好的临床疗效［8，9］。课题组在火针围刺的基础上结合子午流注理论治疗斑块状银屑病取得了较好的临床疗效。现将有关情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择自2020 年10 月～2021 年4 月于笔者所在医院皮肤科就诊的斑块状银屑病住院患者中，筛选出符合本病证型62 例患者。参照随机数字表法，分为对照组和子午流注火针刺组各31 例，随访4 周。两组的性别、病程、年龄、银屑病面积和严重程度指数（PASI）等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 两组一般资料的比较（n=31，±s）Tab 1 Comparison of general data between the two groups（n=31，±s）

组别对照组子午流注火针刺组t P性别（n，%）男17（54.8）12（38.7）χ2=1.620 0.203女14（45.2）19（61.3）病程（月）5.71±3.01 6.13±3.89 1.043 0.302年龄（岁）45.24±14.02 42.13±15.20 1.127 0.264 PASI（分）20.88±6.09 21.03±7.40 0.007 0.994

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断参照《中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）》［10］，患者疾病表现需具备如下特点：（1）皮损为边界清晰的红色斑块，覆着银白色鳞屑，剥离后可见筛状出血点；（2）直径1 cm 到数厘米不等，数量不等；（3）好发于头皮和四肢伸侧，亦可散发在周身各处，重则遍及全身；（4）起病骤，病程久，可随季节发展；（5）皮损基底浸润明显，颜色暗红，鳞屑肥厚，附着紧密。

1.2.2 中医辨证参考《寻常型银屑病中医外治特色疗法专家共识》中标准［11］，本病血瘀型：病程迁延，皮疹多示斑块状，色暗红，鳞屑较厚、浸润为轻或中度，脉细缓或涩，舌紫黯，夹有瘀点瘀斑。并症可见肌肤甲错，唇甲青紫或面色黧黑，女性可兼有月经色暗，或夹有血块等血瘀证表现。

1.3 纳入标准

（1）符合斑块状银屑病的西医与中医辨证分型纳入标准；（2）年龄26～59 岁；（3）签署知情同意并能持续完成治疗。

1.4 排除标准

（1）在备孕、妊娠中或哺乳期女性；（2）合并其他皮肤性疾病、造血系统及精神等方面原发病的患者；（3）已知对本试验中卡泊三醇软膏成分过敏者，或不能接受火针疗法者；（4）近28 d 使用过中药昆明山海棠、雷公藤及免疫抑制剂等同类药物.

1.5 剔除标准

（1）患者依从性不佳；（2）未使用本药、外用或内服他药；（3）影响效果判定，无从判断疗效者。（4）因故未能完成治疗以及失联病例。

1.6 脱落标准

（1）出现明显不良反应或特殊生理异常，不宜继续参与者；（2）资料缺失，影响试验有效性对照和安全性判断者。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组给予外用药卡泊三醇软膏（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20113541，规格：15 g∶0.75 mg），2 次/d，涂擦于患处。

1.7.2 子午流注火针刺法治疗组在对照组基础上，对治疗组患者每周进行一次火针子午流注选穴配合火针刺法治疗。具体操作方法如下：嘱患者取舒适体位，对针刺部位进行消毒。参照万年子午流注取穴卡方法［12］，于申时（15：00～17：00），以子午流注纳甲法按时取穴所开的穴位为主穴，余下配合阿是穴。以示指、中指、拇指三指“握笔式”夹持火针（华佗牌一次性使用针灸针，0.25 mm×25 mm），在酒精灯上烧热至发红，迅速垂直点刺皮损，直入直出。针刺深度以刚穿透皮损组织0.2～1 cm 为度，针刺密度为约每间隔皮损2～5 mm，由皮损中心放射围刺。刺后以碘伏消毒，嘱患者24 h 内勿沾水，1次/周。

两组研究时长均为8 周，结束后28 d 随访。

1.8 观察指标

1.8.1 皮损评定标准依据文献中PASI 评分方法［13］分别记录两组斑块状银屑病血瘀证患者治疗前、后的红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D）及皮损面积（A）的变化情况。该量表以不同皮损部位的面积评分与严重程度评分乘积的总和，作为PASI 比分，分值范围0～72 分。

1.8.2 中医症候评分参照文献中标准［14］实施中医症候评分：皮损颜色（接近正常肤色、颜色淡红、颜色深红、颜色暗红），皮损厚度（与正常皮肤高度一致、轻度高于正常皮肤、皮损隆起且边缘为圆或坡状、高度隆起且明显增厚），舌底络脉（不明显、青紫偶见且曲张、青紫较著且曲张、粗胀紫黑且曲张）。各计以0、2、4、6 分，计数范围0～18 分。分值越大，斑块状银屑病患者的血瘀症候表现越明显。

1.8.3 临床疗效根据《中药新药治疗白疕的临床研究指导原则》［15］中方法对两组患者疗效进行判定。计算方法：疗效指数=（疗前PASI 评分-疗后PASI 评分）/疗前PASI 评分×100%。以疗效指数≥95%判定为临床痊愈；95%≥疗效指数＞60%判定显效；60%≥疗效指数＞30%判定有效；疗效指数＜30%判定无效。总应答率=（痊愈患者数+显效患者数）/该组患者数。

1.8.4 皮肤病患者生活质量评分通过DLQI 评分量表以问卷形式评估两组患者生活质量［16］。该表共设计10 个问题，囊括感官知觉、心理健康、社会关系、工作学习以及日常生活等方面内容。评分分为4 级，从0～3 分，分别代表对生活质量的影响为无、略有、较明显、十分突出；合计评分共5 级，范围是0～30 分。分数越大，表示生活质量受影响越严重，依次代表患者生活质量的影响程度为无、微弱、中等、严重、极严重。

1.8.5 银屑病患者睡眠质量分析将对照组患者与治疗组患者的睡眠质量进行分析，评估参考PSQI 评分量表［17］。范围0～21 分，分数越高，表示患者睡眠受影响程度越大。

1.8.6 银屑病患者焦虑状态分析比较两组患者的心理状态，依据HAMA 评分量表分析患者焦虑状态，7 分以下为无；7～14 分提示患者可能有焦虑；15～21 分提示确有焦虑；22～29 分提示有明显焦虑；29 分以上提示有重度焦虑［18］。

1.8.7 实验室检查治疗前后患者空腹采集清晨静脉血，离心，对两组患者治疗前后的炎症免疫指标以及血液流变学指标进行检测，比较差异。分别以酶联免疫吸附试验检验两组患者血清TNF-α 和hs-CRP的水平。另采用毛细管黏度测定法、旋转式黏度测量法等进行血液流变学检测，包括血浆黏度、全血黏度（高、中、低切）及血细胞比容。

1.9 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计数资料以“n（%）”表示，采用χ2检验，若4 格表中理论频数＜5，则采用Fisher's 精确概率法。计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较以配对样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PASI 分值治疗前后的变化

两组治疗后及随访第28 天的PASI 评分对比治疗前均显著降低，差异具有统计学意义（对照组治疗后vs.治疗前t=18.064，P=0.008；对照组随访第28 天vs.治疗前t=16.313，P=0.013；子午流注火针刺组治疗后vs.治疗前t=23.713，P=0.000；子午流注火针刺组随访第28 天vs.治疗前t=22.073，P=0.002），且子午流注火针刺组治疗后及随访第28 天PASI 评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.050。见表2。

表2 两组治疗前后PASI 分值的变化（分，n=31，±s）Tab 2 Changes of PASI scores in the two groups before and after treatment（score，n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组t P治疗前19.73±2.67 19.68±2.87 0.082 0.935治疗后9.30±1.83*4.54±2.89*#7.750 0.000随访第28 天10.64±2.41*4.05±2.81*#9.914 0.000

2.2 两组斑块状银屑病患者治疗前后中医症候分值比较

两组治疗后及随访第28 天的血瘀证型评分较本组治疗前均显著降低，差异具有统计学意义（对照组治疗后vs.治疗前t=2.271，P=0.022；对照组随访第28 天vs.治疗前t=1.541，P=0.031；子午流注火针刺组治疗后vs.治疗前t=12.665，P=0.000；子午流注火针刺组随访第28 天vs.治疗前t=10.486，P=0.000），且子午流注火针刺组治疗后及随访第28 天的血瘀证评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后的中医症候分值比较（分，n=31，±s）Tab 3 Comparison of TCM symptom scores between the two groups of patients with plaque psoriasis before and after treatment（score，n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组t P治疗前13.96±6.42 12.74±4.56 0.865 0.391治疗后10.98±3.80*2.86±1.70*#10.851 0.000随访第28 天11.38±4.06*4.65±1.99*#8.291 0.000

2.3 两组斑块状银屑病患者总应答率的比较

疗程结束后两组总应答率的比较，子午流注火针刺组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P=0.000）。见表4。

表4 两组治疗前后总应答率的比较（n=31，±s）Tab 4 Comparison of total response rate between the two groups（n=31，±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组痊愈3 15显效8 13有效14 2无效6 1总应答率（%）35.48 90.32#

2.4 两组斑块状银屑病患者治疗前后生活质量评估

两组治疗后及随访第28 天的DLQI 评分较本组治疗前均显著降低，差异均具有统计学意义（对照组治疗后vs.治疗前t=8.153，P=0.027；对照组随访第28 天vs.治疗前t=8.012，P=0.035；子午流注火针刺组治疗后vs.治疗前t=9.876，P=0.016；子午流注火针刺组随访第28 天vs.治疗前t=10.374，P=0.011），且子午流注火针刺治疗后及随访第28 天的DLQI 评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后DLQI 评分的比较（分，n=31，±s）Tab 5 Comparison of DLQI scores between the two groups（score，n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组t P治疗前25.09±7.61 24.70±5.69 0.882 0.226治疗后17.19±2.97*12.15±3.67*#5.954 0.000随访第28 天18.23±3.10*11.35±3.67*#7.979 0.000

2.5 两组斑块状银屑病患者睡眠质量变化

两组治疗后及随访第28 天的睡眠质量评分较本组治疗前明显降低，差异均具有统计学意义（对照组治疗后vs.治疗前t=2.778，P=0.034；对照组随访第28 天vs.治疗前t=2.375，P=0.410；子午流注火针刺组治疗后vs.治疗前t=3.647，P=0.021；子午流注火针刺组随访第28 天vs.治疗前t=2.057，P=0.026），且子午流注火针刺组治疗后及随访第28 天睡眠质量评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后睡眠质量评分的比较（分，n=31，±s）Tab 6 Comparison of sleep quality scores between the two groups（score，n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组t P治疗前8.08±2.38 7.37±3.28 0.987 0.328治疗后6.67±2.49*4.29±2.39*#3.831 0.000随访第28 天6.73±2.74*5.40±1.44*#2.387 0.020

2.6 两组斑块状银屑病患者治疗前后焦虑状态变化

两组治疗后及随访第28 天的焦虑状态评分较本组治疗前均降低，差异均具有统计学意义（对照组治疗后vs.治疗前t=16.815，P=0.016；对照组随访第28 天vs.治疗前t=15.689，P=0.022；子午流注火针刺组治疗后vs.治疗前t=14.399，P=0.006；子午流注火针刺组随访第28 天vs.治疗前t=9.428，P=0.013），且子午流注火针刺治疗后及及随访第28天的焦虑状态评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组治疗前后焦虑状态评分的比较（分，n=31，±s）Tab 7 Comparison of anxiety state scores between the two groups before and after treatment（score，n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组t P治疗前57.99±6.55 54.57±6.99 1.984 0.052治疗后46.38±8.16*42.89±4.14*#2.112 0.039随访第28 天49.88±4.41*45.77±3.89*#3.891 0.000

2.7 两组斑块状银屑病患者超敏C 反应蛋白及肿瘤坏死因子-α 变化

两组的实验室检验指标与疗前对比，hs-CRP 及TNF-α 水平相对于治疗前均降低（对照组hs-CRP治疗后vs.治疗前t=2.113，P=0.024；对照组TNFα 治疗后vs.治疗前t=1.335，P=0.037；子午流注火针刺组hs-CRP 治疗后vs.治疗前t=4.278，P=0.006；对照组TNF-α 治疗后vs.治疗前t=1.752，P=0.019），且治疗组中的实验室检查结果改善情况均明显好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 两组治疗前后hs-CRP 及TNF-α 水平的比较（n=31，±s）Tab 8 Comparison of hs-CRP and TNF-α between the two groups before and after treatment（n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针刺组tP hs-CRP（mg/mL）治疗前8.93±3.97 9.36±5.07 1.356 0.475治疗后6.68±3.44*4.17±1.634*#3.656 0.001 TNF-α（ng/mL）治疗前2.87±0.44 2.85±0.27 2.034 0.134治疗后2.24±0.28*1.37±0.274*#12.532 0.000

2.8 两组斑块状银屑病患者血液流变学指标变化

两组治疗前全血黏度（高、中、低切）、血浆黏度及血细胞比容比较，差异无统计学意义。经治疗指标明显下降（对照组全血黏度治疗后vs.治疗前t=1.285，P=0.031；对照组高切治疗后vs.治疗前t=1.948，P=0.024；对照组中切治疗后vs.治疗前t=0.981，P=0.039；对照组低切治疗后vs.治疗前t=3.641，P=0.026；对照组血细胞比容治疗后vs.治疗前t=5.745，P=0.000；子午流注火针刺组全血黏度治疗后vs.治疗前t=0.896，P=0.029；子午流注火针刺组高切治疗后vs.治疗前t=1.295，P=0.016；子午流注火针刺组中切治疗后vs.治疗前t=4.775，P=0.008；子午流注火针刺组低切治疗后vs.治疗前t=1.031，P=0.15；子午流注火针刺组血细胞比容治疗后vs.治疗前t=3.771，P=0.000），其中子午流注火针刺法治疗后变化优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表9。

表9 两组治疗前后血液流变学指标变化的比较（n=31，±s）Tab 9 Comparison of changes of hemorheology indexes between two groups of patients with plaque psoriasis before and after treatment（n=31，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组子午流注火针组时期治疗前治疗后治疗前治疗后血浆黏度（mPa·s）1.78±0.20 1.43±0.35*1.64±0.43 1.18±0.39*#全血黏度（mPa·s）高切7.00±1.76 5.07±1.37*6.46±1.86 4.14±1.07*#中切6.45±1.86 5.48±1.95*7.15±1.93 3.93±0.99*#低切10.94±1.98 8.86±3.35*9.61±3.42 6.36±1.22*#血细胞比容（%）55.54±4.35 42.43±4.13*55.34±4.79 41.53±5.29*#

3 讨论

银屑病属于中医“白疕”的范畴，此病乃因血气相搏，以致肌表失于濡养而发。斑块状银屑病的皮损面积较大，或如硬币，也可相互融合呈片，中医认为多由血液流变状态异常导致气血瘀滞［19］。本病血瘀证多由寻常型银屑病血热证迁延而至，热盛伤阴，煎熬阴血，气血瘀结发为本病。血瘀作为关键病机贯穿银屑病静止期始终，影响疾病的转归和预后［20］。子午流注火针刺法疏通气血，活血化瘀。以火针特有的温热之性，使血得温而行，针感与热感共助络通血行，以火热之力鼓舞人体阳气运行，通气血，泻其邪，使瘀血得化，气血畅通。“方从法出，法随证立”。依据中医学基础理论“肺主皮毛”，手太阴肺经属辛金，为多气少血的经脉。寅时（3：00～5：00）为足太阴肺经气血流注最为充沛的时间，相对申时（15：00～17：00）为气血最为虚衰之时。斑块状银屑病病机多因气血运行不利或病程迁延，以致经脉阻络，气滞血瘀，肌肤失去濡润的病机，确立活血化瘀，通络解毒的治疗原则。“实则泻之，虚则补之”，肺经气血运行流注在申时为最弱的时段，于此时进行火针治疗，通经脉、散瘀滞、宣气血，以激发脏腑气血，达到调和周身气血的作用。

通过李铀等［21］学者研究证实，银屑病患者存在不同程度焦虑状态，并会引发一系列相关睡眠质量下降现象。斑块状银屑病患者与常人相比，浅睡眠在整体睡眠过程中占比多，中、深度睡眠少。通过心率变异性研究表明，银屑病患者自主神经功能受损，交感神经系统不同于常人放松水平。睡眠异常对的免疫功能造成影响，有碍正常生理功能及疾病转归。子午流注火针刺法治疗银屑病患者的皮损外观表现同时，有效改善患者内在焦虑和睡眠情况，且量表评分表现明显高于对照，由此可以看出子午流注火针刺法对于斑块状银屑病血瘀证患者有着积极的治疗意义。

银屑病患者机体由于免疫T 细胞介导的共同通路，TNF-α 等多种细胞因子呈现高表达水平，从而刺激角质形成细胞分泌白介素。同时，感染是引起银屑病的重要因素之一，非特异性炎症因子hs-CRP，在机体出现炎症和病毒感染时均会出现上升倾向［22］，斑块状银屑病患者经子午流注火针刺法TNF-α 及hs-CRP 的水平明显缓解，治疗效果良好。斑块状银屑病因瘀血阻滞而发病，中医所讲“血瘀证”与现代医学中的局部缺血、循环功能障碍紧密联系。从血液流变学的角度来观察，血液理化水平异常可视为血瘀的表现之一。斑块状银屑病患者血浆黏度、全血黏度均有不同程度的增稠，血黏度和红细胞表面电荷丢失。Vayá 等［23］发现代谢的异常以及免疫炎症反应，可引起血液流变学指标的异常，罹患银屑病人群相比健康人群的血浆黏度以及纤维蛋白原水平更高，红细胞聚集能力更强。Moustafa 等［24］指出银屑病患者红细胞内黏度增高，红细胞平均容积降低，以致红细胞的变形能力下降，也就是红细胞通过微循环时改变其形状便于通过的能力下降。此外，银屑病患者的血液流变发生异常，血浆纤维蛋白原升高，血液黏度升高，将会加重患者的炎性反应，恶化病情［25］。本研究结果表明，斑块状银屑病患者血浆、全血黏度以及血细胞比容经治疗后有所下降。通过子午流注火针刺法治疗的气滞血瘀型的斑块状银屑病患者血浆、全血黏度以及血细胞比容下降程度明显优于对照组。根据血液流变学的特点进行血瘀治疗，降低全血黏度和血浆黏度高，增加红细胞表面电荷，也是目前国内医学讨论的重要课题之一。通过阐明血液流变的作用环节和作用原理，进行血液流变学指标测定，可作为验证中医治疗临床效果的指标，同时为临床循证提供了科学的方法和客观的数据。

当前的研究也存在诸多不足之处，首先纳入的患者为血瘀证患者，然而对于非血瘀证子午流注选穴法结合火针刺法的疗效尚不明确。其次，随访时间较短，斑块状银屑病的患者病程较长且表现出反复发作的特征，因此在未来的研究中需要进一步延长随访，以期明确子午流注选穴法结合火针刺法对斑块状银屑病的远期疗效。

综上，子午流注选穴法结合火针刺法可使银屑病患者的炎症免疫反应和血细胞流变性以及微循环状态得到有效改善，明显改善患者皮损症状，提升生活质量。

作者贡献度说明：

肖雪：整理并撰写；杨素清教授指导。

所有作者声明无利益冲突。