老年急性ST段抬高型心肌梗死高血栓负荷病人经血栓抽吸和重组人尿激酶原治疗后择期PCI对心肌微灌注的影响和预后研究

罗德锋 栾波 侯爱洁 王成福 赵宏伟 孟庆坤 张晓娇 李毅 王永

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病机制为不稳定斑块破裂继发急性血栓形成。早期再灌注治疗，特别是急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前公认的最有效的治疗策略，但是STEMI病人急诊PCI治疗术中慢血流/无复流明显降低病人急诊PCI临床获益，特别是对于高血栓负荷(HTB)人群。血栓抽吸和冠脉内给予重组人尿激酶原(rhPro-UK)可显著降低冠状动脉慢血流/无复流的发生风险[1]，改善心肌微灌注。老年病人因合并多种内科疾病，术中慢血流/无复流使临床情况更为复杂，死亡率更高[2]。目前，经血栓抽吸和冠脉内给予rhPro-UK后择期行PCI治疗对老年STEMI-HTB病人的影响仍不清楚。本研究拟比较经血栓抽吸和冠脉内给予rhPro-UK恢复心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级2～3级血流后择期行PCI治疗和经血栓抽吸后急诊行PCI治疗对心肌微灌注水平和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2017年2月至2019年10月于我院住院的老年STEMI-HTB病人141例，其中男82例，女59例，年龄62～75岁，平均(68.3±8.9)岁。根据治疗方式将病人分为急诊PCI组69例和延迟PCI组72例。急诊PCI组病人经血栓抽吸后急诊行PCI治疗，延迟PCI组病人经血栓抽吸和冠脉内靶向给予rhPro-UK恢复TIMI 2～3级血流后，除标准的双联抗血小板治疗外，常规给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(GPI)治疗24 h，然后7 d后行PCI治疗。纳入标准：(1)年龄60～75岁；(2)明确诊断为STEMI的病人，其诊断依据为2019年中华医学会心血管病学分会制定的STEMI指南[3]；(3)无PCI禁忌证，并于本次住院期间行罪犯血管的介入治疗；(4)对本研究知情同意，能够接受随访1个月；(5)来诊STEMI病人在急诊手术时间窗内(发病12 h内)。排除标准：(1)合并严重并发症的STEMI(机械性并发症、急性左心衰竭、反复发作性恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等)；(2)左主干病变；(3)手术出现严重并发症的病人(冠脉穿孔、严重的夹层等)；(4)术前有活动性出血或者不能行阿司匹林、氯吡格雷抗栓治疗的病人；(5)既往行外科搭桥术病人。本研究得到辽宁省人民医院伦理委员会的批准(2021KS008)，所有病人均在手术前签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式：所有病人在术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)负荷量。介入手术入路常规采用桡动脉，如有必要，由术者决定手术入路。术中使用标准剂量普通肝素抗凝治疗(100 IU/kg)，每小时补充肝素2000 U，根据手术情况术者决定是否使用GPI。

1.2.2 临床资料采集：详细记录病人心绞痛发病时间、既往病史(高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等)、手术相关资料等。病人的化验指标均来自我院中心检验室，包括心肌酶、血脂、心功能等。病人罪犯血管的判断、TIMI血流、校正TIMI帧数(cTFC)以及TIMI心肌灌注帧数(TMPFC)由2名经验丰富的介入病学专家进行评判。TMPFC定义为造影剂到达梗死相关动脉远端并出现心肌显影至心肌显影消失并且恢复至未打造影剂的水平，两者之差即为TMPFC[4]。出血定义依据出血学术研究联合会(BARC)标准[5]，小出血：皮肤青紫、皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血等；大出血：消化道出血、颅内出血、Hb降低≥3 g/dL、需要输血的明显出血、致命性出血。

1.2.3 随访研究：所有入组病人均随访1个月。随访方式包括门诊随访和电话随访，部分病人住院随访。详细记录病人1个月后心脏功能，包括LVEF、左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)和主要不良心脑血管事件(MACCE)。MACCE定义为全因死亡、靶血管再次血运重建(TVR)、心力衰竭、脑卒中。并详细记录病人的出血情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组病人年龄、性别、既往病史差异无统计学意义(P>0.05)。2组入院时N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、估测的肾小球滤过率(eGFR)、TC、LDL-C、HDL-C、TG、LVEF、LVEDV、LVESV、用药情况差异无统计学意义(P均>0.05)；延迟PCI组病人肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值和肌钙蛋白I(cTnI)峰值显著低于急诊PCI组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组临床特征比较

2.2 手术相关资料比较 2组病人门球时间(DTB)、症状发作到首次心电图时间(STT)、罪犯血管分布差异无统计学意义(P>0.05)。延迟PCI组有2例(2.8%)未行支架植入术。延迟PCI组病人支架植入数目、支架长度、慢血流/无复流比例、cTFC和TMPFC显著低于急诊PCI组病人。见表2。

表2 2组手术相关资料比较

2.3 2组心功能与MACCE比较 随访至1个月，与急诊PCI组相比，延迟PCI组病人在全因死亡、脑卒中、TVR和心力衰竭方面差异均无统计学意义(P>0.05)。延迟PCI组病人1个月后LVEF显著高于急诊PCI组病人(P=0.038)。见表3。

表3 随访1个月2组病人MACCE和心脏功能比较

2.4 2组病人出血事件比较 住院期间和随访至1个月，2组病人大出血和小出血事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 住院期间及随访1个月出血事件比较(n，%)

3 讨论

STEMI-HTB病人，特别是老年病人病情重，急诊PCI治疗伴随较高的慢血流/无复流风险，增加远期MACCE和支架内血栓形成的风险[6]。因此，对于该类病人的管理,国内学者进行了积极探讨。一项来自国内的单中心研究入选127例老年STEMI-HTB病人，随机分为血栓抽吸联合冠状动脉内注射低剂量替罗非班后PCI组和常规PCI组，结果显示经血栓抽吸和冠脉内给药后PCI可显著改善老年STEMI-HTB病人心肌灌注水平，同时不增加严重出血风险[7]，为该类病人的管理提供依据。另一项研究入选105例STEMI-HTB病人，随机分为血栓抽吸后冠脉内给予rhPro-UK PCI治疗组和单纯血栓抽吸后行PCI治疗组，结果发现血栓抽吸后经冠脉内给予rhPro-UK较单纯抽吸后行PCI可显著改善心肌灌注，降低术后MACCE事件，且并不带来出血事件的增加[8]。目前有少量的研究证实，经血栓抽吸后强化抗栓治疗择期行PCI治疗可有效降低慢血流/无复流的风险，改善心肌灌注[9-10]，为该类病人的管理提供新的思路。

既往研究证实，急诊PCI联合冠脉内给予溶栓药物可显著降低慢血流/无复流的发生率，降低心血管事件[11]。给予STEMI病人强化抗栓治疗，特别是使用GPI后择期行PCI治疗可降低病人的血栓负荷，进而降低慢血流/无复流的发生率[12]。TMPFC为心肌微血管功能的实时定量评估提供了可能，研究证实TMPFC对心肌微循环的评估显著优于cTFC，TMPFC是微血管阻塞的独立预测因子[13]。本研究发现，STEMI-HTB病人强化抗栓后延迟PCI可改善心肌微灌注水平，最大程度挽救存活心肌，从而降低心肌损伤，因此延迟PCI组病人心肌酶峰值显著低于急诊PCI病人。虽然2组病人随访1个月 MACCE发生率差异无统计学意义，但是择期PCI组病人心功能显著优于急诊PCI组病人。并且经过强化抗栓治疗，即使本研究入选的均是老年病人，但是出血风险包括大出血和小出血风险差异均无统计学意义。

综上，本研究证实，STEMI-HTB病人经强化抗栓治疗后择期行PCI治疗可显著改善该类病人的心肌微灌注水平和心功能，并且不增加出血事件的风险。