项目管理在老年病人肠镜检查前肠道准备中的应用

朱玲 徐伈 陈晓丽 刘禹

肠镜检查是临床诊断和治疗结直肠疾病的金标准[1]。肠道准备清洁度直接影响肠镜检查的结果，合格的肠道准备是高质量肠镜检查的必要条件[2]。口服洗肠是指通过口服洗肠液达到肠道清洁的效果，从而达到肠镜检查所要求的视野[3]。口服洗肠肠道清洁率与护理人员在肠镜检查前护理健康宣教有密切关系，有效的健康宣教可大大降低病人的肠道准备失败率。肠道准备不充分者因视野不清导致漏诊，甚至导致肠穿孔、出血等严重并发症[4]。由于老年人肠蠕动减慢、依从性差、对检查认识不足、机体抵抗力下降、耐受性降低、常合并多种基础疾病等原因，老年病人肠道准备不足发生率高达34.6%[5]。项目管理是指项目管理者把各种系统、方法和人员结合在一起，对项目涉及的工作进行有效管理，对项目从决策到实施的全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和总体评价，以实现项目的特定目标[6]。本研究回顾性分析我科2020年1～6月进行肠镜检查治疗的70例老年病人肠道准备效果不佳的情况，通过项目管理的方法分析问题进行整改，并分析2020年7～12月应用项目管理后老年病人肠道准备清洁率的改善情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2020年7～12月实施项目管理后进行肠镜检查治疗的70例老年病人，其中男41例，年龄61～89岁，平均(69.0±4.6)岁；女29例，年龄60～78岁，平均(66.0±9.3)岁。另回顾性选取2020年1～6月实施项目管理前进行肠镜检查治疗的70例老年病人，其中男39例，年龄61～83岁，平均(70.0±4.5)岁；女31例，年龄60～79岁，平均(68.0±4.2)岁。2组病人年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)肠镜检查治疗前进行口服洗肠肠道准备。排除标准：(1)中毒性肠炎、巨结肠或肠扭转、胃肠道梗阻、胃潴留、消化道出血和穿孔者；(2)认知障碍及语言沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 项目启动过程

1.2.1.1 项目管理人员组成：项目管理小组成员10名，其中副主任护师2名、主管护师3名、护师3名、护士2名。护士长担任组长，1名高年资副主任护师担任副组长。

1.2.1.2 项目管理人员分工：(1)副主任护师：培训、考核、督查组员，并与绩效挂钩，拟定项目管理计划书、进度计划表[7]。(2)主管护师：循证护理口服洗肠液种类和服用时间的选择，提高肠道清洁率的方法；制作流程图进行对策拟定及实施。(3)护师：制作查检表、鱼骨图、柏拉图进行现状把握、原因分析。(4)护士：对病人进行提高肠道清洁率的知识宣教及效果追踪评价。

1.2.2 项目计划过程

1.2.2.1 实施时间：项目管理实施时间为 2020年7～12月。

1.2.2.2 现状把握：项目管理小组应用现状把握查检表查检改进前肠镜检查治疗病人口服洗肠肠道准备不合格的发生原因，分别为病人因素、护士因素、管理因素、内镜医生主观判断因素，查检结果以柏拉图呈现，再根据80/20原则，选出前两项因素分别为护士因素45%、病人因素35%为改善重点。

1.2.2.3 原因分析：小组成员应用头脑风暴绘制鱼骨图，分别从人、机、物、环、法5个方面进行分析归纳，列出要因，制作真因验证查检表再次进行调研。基于真因验证数据绘制柏拉图，根据80/20原则，确定原因为护士专业知识缺乏、没有书面交接班流程、对护士培训不到位、没有宣教单及宣教手册、护士未进行宣教后评价、病人在家进行肠道准备无护士指导督促。

1.2.2.4 目标拟定：应用品管圈目标设定计算公式，目标值=(现况值-改善值)×累计百分比×圈能力，得出口服洗肠肠道准备清洁率目标值为96.18%。

1.2.3 项目执行过程

1.2.3.1 制定计划：根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[8]制定口服洗肠方案，具体方法为：(1)聚乙二醇(PEG)电解质散：肠镜检查前 4～6 h 2盒PEG电解质散加入 2 L温开水中1 h内服完。(2)评估长期便秘老年病人的便秘情况，在肠镜检查前一日晚8点口服杜密克20～30 mL，或前一日晚8点增加1盒PEG 电解质散加1 L温开水中1 h内喝完。

1.2.3.2 培训考核：(1)对科室所有护士进行肠镜前饮食、口服洗肠液方法、效果评价宣教及考核。(2)对于存在的不足着重进行归纳总结，制作PPT，科室业务学习时进行培训，并于培训后考核。(3)对培训内容进行床边考核，为保障护士对理论及宣教学习的积极性，采取考核结果与绩效挂钩的方式，使考核合格率达100%。护士长与病人沟通交流，询问病人感受，督察护士宣教效果及病人掌握情况。

1.2.3.3 制作查检表交接班：(1)科室制作肠镜检查查检登记表并在临床使用，所有肠镜病人进行登记，班班交接，明确每班所观察及宣教的内容并打钩确认。(2)已完成肠道准备的病人由2名护士确认后双签名，未符合肉眼观察标准的病人汇报医生处理后医生确认签字。(3)副组长每日督察查检表，寻找不足之处，进行完善改进。护士长每周检查。

1.2.3.4 制作宣教单及手册：(1)制作图文并茂彩色肠镜检查须知，张贴于科室病房。制作纸质版PEG 电解质散/磷酸钠盐肠镜检查前准备(上午/下午)宣教单，发放给老年病人进行宣教。宣教单上有肠道准备视频二维码，病人可以扫码观看，具体说明肠镜检查前注意事项以及如何进行肠道准备。(2)落实肠道准备项目管理小组负责制，由小组成员对老年病人进行饮食指导，制作肠镜检查前3 d饮食指导宣教单，指导病人清淡、易消化饮食，推荐可食用的食物，并对病人进行评估。对于长期便秘的老年病人，提前3 d，每天3次口服杜密克，提高肠道清洁率。(3)科室制作图文并茂彩色肠镜检查肠道准备完善情况分级图表，张贴于病房卫生间。图表包括肉眼可见、内镜下肠道可见以及渥太华评分标准，宣教病人及家属对照图片，先自查肠道清洁的效果，自觉符合要求后通知护士检查。

1.2.3.5 加强宣教及效果评价：(1)及时观察肠道准备过程中可能发生的不良反应，及时处理，预防并发症的发生并针对不同病人给予个性化口服指导。(2)科室自制调查问卷评估病人肠道准备的知晓程度、耐受性和不良反应情况，问卷包括以下7项内容：①口服洗肠液服药方法及服药时间掌握；②肠道准备清洁程度观察及重要性掌握；③实际服用洗肠液的种类及剂量；④洗肠方案接受度；⑤下次肠镜检查是否愿意再重复该方案；⑥有无恶心、呕吐；⑦有无腹胀、腹痛。(3)护士双人查看符合要求后在查检登记表上双签名，不符合者汇报医生予以相应处理，及时采用灌肠或加服洗肠药等方式进行处理。科室配备统一口服洗肠液标准3000 mL量桶及搅拌器发放给病人使用。

1.2.3.6 电话、微信教育：(1)微信教育内容采用图片及卡通动画形式进行宣教, 发送各种图文并茂的宣教单给病人，减少抽象文字说明，降低专业医学知识理解难度。(2)对于在家进行肠道准备的病人予电话及微信宣教，微信教育较电话教育效果更好，且不受时间、地点限制，能更加形象地让病人了解方法和注意事项。对病人提出的疑问随时在线解答，并互动了解肠道准备情况及效果。

1.2.4 项目监控过程

1.2.4.1 监控医院护理质量指标系统：护士长每月进行督查和检查，副组长调取医院护理质量指标系统工作报表数据，针对不达标数据及时寻找原因，改进处理。项目小组每月进行阶段性总结，对项目的执行结果进行统计、分析、评价和反馈跟进，不断沟通协作达成共识，针对问题及时洞悉纠偏，不断优化质量监控过程。

1.2.4.2 监控项目评价指标：(1)指标计算公式：口服洗肠肠道准备清洁率=观察期内口服洗肠肠道准备清洁达标病人数/观察期内口服洗肠病人总数×100%，由医院护理质量监测指标系统直接获取数据。(2)Boston肠道准备评估量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)：由内镜医师在退镜时采用 BBPS对肠镜病人的肠道清洁质量进行评价，数据直接对接医院护理质量监测指标系统。BBPS 评分规则：0 分为肠腔内有大量固体粪便, 无法看清肠黏膜；1 分为肠腔内残留粪便和(或)不透明液体，能看清部分肠黏膜；2 分为肠腔内残留少量粪便和(或)不透明液体，能看清肠黏膜；3 分为肠腔内无粪便或不透明液体，能看清全部肠黏膜。2分以上为清洁[9]。(3)出院病人护理工作满意度：病人通过关注医院微信公众号，捆绑就诊卡号出院后24 h，可以接收医院护理部微信推送的出院病人护理工作满意度调查表。报表满分100分，督查项目内容20项，每项满分为5分(非常满意)，最低为1分(非常不满意)，病人填写后数据直接上传护理质量监测指标系统。

1.2.5 项目收尾过程：整理项目开展过程中的所有资料，对内容和数据进行评估分析，验收项目实施成果。针对提高老年病人肠道清洁率的措施进行效果评价，总结经验，巩固措施，反思检讨及改进不足，制定流程图进行标准化、同质化管理及护理。

2 结果

2.1 肠道准备不合格发生原因 肠道准备不合格主要影响因素鱼骨图见图1。应用查检表进行现状把握，绘制项目管理改进前后肠道准备不合格发生因素柏拉图，见图2。

图1 肠道准备不合格主要影响因素鱼骨图

图2 改进前后肠道准备不合格发生因素柏拉图对比

2.2 项目管理实施前后肠道准备清洁率比较 项目管理实施后肠镜检查治疗病人口服洗肠肠道准备清洁率由实施前的94.78%提高至97.99%。

2.3 项目管理实施前后出院病人护理工作满意度比较 项目管理实施后出院病人护理工作满意度由实施前的98.82%提高至99.90%。

3 讨论

项目管理理念运用于医院管理中，具有非常高的实践意义与价值，能改善传统管理模式的不足，使各项工作的开展更井然有序[10]。项目的改善是护理管理中一项长期举措，是系统性的持续质量改善。为巩固成效还应继续深入扩展质量改善内容，将项目管理作为一种有效形式贯穿于质量控制，提升全过程。因此，要强化项目管理工具和方法的应用及学科之间的融合，建立项目管理的长效机制，实现更好的临床质量、安全管理[11]。本研究通过项目管理，完善老年肠镜病人肠道准备管理制度，丰富了肠镜检查前宣教内容，利用口头、书面、短信、视频“四位一体”多元化的综合宣教方式，有效提高了老年病人肠镜检查治疗前口服洗肠肠道准备的依从性，从而有效提高了病人的肠道准备清洁率及护理满意度。

本研究将项目管理理念运用于老年病人肠道准备清洁率的管理中，由项目管理小组进行主题选定、现状把握、原因分析、对策拟定及实施、效果确认，有效提高了老年病人肠道准备清洁率，为护理工作者提供了一种有效的管理方法。但在实施过程中也存在一些问题：部分老年病人因文字内容繁琐和视力问题无法观看宣教单或视频，病人在家口服洗肠液期间服药后发生呕吐、服药后长时间未排便或肠道清洁不良等异常情况时不知该如何处理等问题，后续项目将加强对这些问题的探索，更大程度地提高老年病人肠道准备清洁率。