急性期脑梗死交叉性小脑神经机能联系不能的CT灌注分析*

吴英宁, 黄莉娜, 古展亮, 叶兰静, 李岳勇

右江民族医学院附属医院放射科(广西百色 533000)

交叉性小脑神经机能联系不能(crossed cerebellar diaschisis，CCD)被定义为幕上大脑半球功能障碍，引起对侧小脑半球灌注及葡萄糖代谢减低，这种现象可能的发病机制是幕上病变引起皮质-脑桥-小脑通路兴奋性降低有关[1]。据文献[2-5]报道，多种幕上疾病如急性期脑梗死、胶质瘤、急性期脑出血等均可诱发CCD，文献[6]报道，CCD不仅是一种神经放射学现象，而且还是脑梗死恢复和治疗反应的重要预后指标。小脑灌注不足导致的系列病理生理变化和CCD的预后价值仍不十分清楚。目前关于脑梗死后是否存在CCD现象的研究主要集中在亚急性和慢性期，关于急性期的研究资料很少。因此，寻找一种简便、无创且广泛可用的成像方法进行检测并深入研究CCD非常有必要。CT灌注(CT perfusion，CTP)是通过静脉注射对比剂后，对全脑连续动态扫描，根据数学模型计算出灌注参数，如脑血容量(cerebral blood volumn，CBV)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、达峰时间(time to peak，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)；CTP成像方便快捷、禁忌证少等特点，在急性期脑梗死患者是否合并CCD现象具有较大的优势。本研究拟通过CTP技术对幕上急性期脑梗死患者进行研究，探讨急性期脑梗死与CCD现象发生的相关性，为急性期脑梗死患者的功能恢复及预后提供可靠的理论参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年3月在医院经MRI常规序列及DWI序列扫描证实的单侧幕上急性期脑梗死患者88例作为研究对象，所有患者均在急性期行全脑CTP检查。

纳入标准：(1)MRI常规序列及DWI序列证实为急性期脑梗死；(2)发病时间>6 h且<3 d；(3)在本院住院并保守治疗。

排除标准：(1)既往有幕上脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑外伤病史者；(2)小脑半球梗死、出血或肿瘤患者；(3)CTA发现椎-基底动脉血管发育不良、狭窄及闭塞患者；(4)CTP伪彩图图像质量较差影响测量者。

最终88例患者纳入本研究，与所有患者签署CTP检查知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会审查并通过(YYFY-LL-2021-29)。

1.2 全脑CT灌注扫描技术及方法 使用256排Revolution螺旋CT扫描仪，(1)扫描范围：颅底至颅顶；(2)对比剂：370造影剂优维显50 mL，流速4～5 mL/s；(3)扫描方法及参数：注射对比剂后以同样流速注射生理盐水40 mL，在注射对比剂的同时延迟10 s开始全脑灌注扫描，采用非螺旋扫描方式，管电压为80 kV，管电流为300 mA，连续扫描18～20次，每次全脑灌注扫描间隔时间为2 s，转速0.5 s/周。

1.3 图像后处理 将全脑CT灌注所有图像上传至GE ADW4.6后处理工作站，使用CT Brain Stroke Perfusion软件进行分析，该软件自动识别输入动脉、输出静脉，由两名高年资的主治医师判断软件自动识别的输入动脉及输出静脉是否准确，如不准确需要人工手动选取基底动脉作为输入动脉，上矢状窦作为输出静脉，由软件计算并自动生成全脑灌注图像伪彩图。

1.4 数据处理 本研究主要参数包括CBV、CBF、TTP、MTT；CCD阳性判断标准，在CBV、CBF、TTP、MTT伪彩图上至少一个序列上肉眼观察对侧小脑半球连续2个层面出现灌注异常，由2名高年资主治医师共同评估颅脑灌注图像并取得一致意见，分为CCD阳性组及阴性组。由上述两名医师手动勾画圆形感兴趣区(region of interest，ROI)，在小脑半球灌注异常区域进行勾画，每个ROI面积≤50 mm2，利用镜像方法在对侧小脑半球区域进行相应的ROI勾画，利用Excel表格记录同侧及对侧小脑半球CBV、CBF、TTP、MTT相应参数值。为了减少个体差异影响，采用不对称指数(asymmetry index，AI)值来评价双侧小脑半球的各参数灌注差异，具体测量方法如下：AICBV=(同侧CBV-对侧CBV)/同侧CBV×100%，AICBF=(同侧CBF-对侧CBF)/同侧CBF×100%，AITTP=同侧TTP-对侧TTP，AIMTT=同侧MTT-对侧MTT(同侧指幕上脑梗死相同的一侧，对侧指与幕上脑梗死相对的一侧，CCD阳性组测量小脑半球灌注异常最明显的两个层面，CCD阴性组测量小脑半球中间两个层面)，所有数据均在为测量后取平均值。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22统计软件，计数资料采用2检验，计量资料符合正态分布的采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CCD阳性组与CCD阴性组一般临床资料比较 88例急性期脑梗死患者中，男54例，女34例。其中CCD阳性组36例，CCD阴性组52例，CCD阳性占比40.91%(36/88)，性别构成、发病时间及年龄在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 CCD阳性组与CCD阴性组一般临床资料比较

2.2 CCD阳性组患者双侧小脑半球常用灌注参数比较 88例脑梗死患者，梗死区域CBV、CBF较对侧正常脑组织减低，梗死区域TTP、MTT较对侧正常脑组织延长(图1-A～D)，36例CCD阳性，对侧小脑半球CBV、CBF较同侧脑组织减低，TTP、MTT较同侧脑组织缩短(图1-E～H)，CTP发现对侧小脑半球灌注异常参数具体分布如下，CBV 31例、CBF 36例、TTP 28例、MTT 29例，对侧与同侧小脑半球的CBV、CBF、MTT比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：A：右侧大脑半球CBV较对侧减低；B：右侧大脑半球CBF较对侧减低；C：右侧大脑半球TTP较对侧延长；D：右侧大脑半球MTT较对侧延长；E：左侧小脑半球CBV较对侧减低；F：左侧小脑半球CBF较对侧减低；G：左侧大脑半球TTP较对侧缩短；H：左侧小脑半球MTT较对侧缩短

表2 36例CCD阳性组患者双侧小脑半球常用灌注参数比较

2.3 CCD阳性组与CCD阴性组小脑半球AI值比较 CCD阳性组AICBV、AICBF、AITTP、AIMTT均高于CCD阴性组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 CCD阳性组与CCD阴性组小脑半球AI值比较

3 讨论

近年来，随着国内高端CT设备的普遍应用，以及国家高级卒中中心不断成立的需求，CTP应用在急性期脑梗死的诊断不断增多，CCD现象也逐渐被临床及放射科医生所认识，但其具体的发病机制仍有待进一步研究。文献[7-8]报道，CCD现象可以在急性和慢性脑梗死中观察到，并且可以分别归因于功能性神经元脱咖啡作用和跨神经元变性。CCD现象可以通过以下影像检查手段识别：CTP、SPECT、PET、3D-ASL等。有研究[9]表明，CCD的严重程度是脑梗死患者恢复时间和治疗结果的预后因素，这也能解释急性期脑梗死临床与相关症状不符合的原因。

256排GE公司生产的Revolution螺旋CT扫描仪，其16 cm的宽体探测器是该设备最主要的特点，不需要移动扫描床，一次扫描成像即可覆盖整个脑组织，保证了全脑灌注成像的图像质量，通过控制管电压、管电流以及改变迭代重建能有效地控制患者的辐射剂量在有效的安全范围内，减少因辐射剂量问题引起的不必要纠纷。以往文献[10-12]报道有多种成像技术应用于脑梗死后CCD现象的研究，方法及结果不尽相同，目前文献[13-15]普遍认为CTP仍是研究脑梗死后CCD现象较好的检查方法，并且检出CCD的阳性率相比其他检查技术要高。本研究所用的设备行颅脑CTP检查，完成平扫及所有的灌注扫描，总时间不超过60 s，后处理工作站软件测量多个灌注参数可以全面地反映双侧小脑半球的血流动力学变化，能够作为临床现象基础的病理机制的补充关键，扫描时间短对于急性期脑梗死患者因烦躁而影响图像质量来说是有利的。本研究将CTP技术应用于急性期脑梗死的研究发现，88例急性期脑梗死患者，出现CCD阳性组36例，CCD阳性占比40.91%，这与文献[12]报道相符。目前，应用CTP技术评估脑梗死后CCD现象的发生，主要有以下几个常用参数：CBV、CBF、TTP及MTT，这4个参数可以准确评估双侧小脑半球的血流动力学改变；本研究36例CCD阳性患者中，CTP发现对侧小脑半球灌注异常参数具体分布如下，CBV 31例、CBF 36例、TTP 28例、MTT 29例，CBF的诊断敏感性是最高的，与文献[13]报道相符。在CCD阳性组中，CCD阳性组对侧小脑半球CBV、CBF较同侧明显降低，MTT明显缩短。为了减少个体差异影响，本研究将采用AI值来评价CCD阳性组、CCD阴性组两侧小脑半球的各参数灌注差异，结果显示CCD阳性组AICBV、AICBF、AITTP、AIMTT均高于CCD阴性组，差异均有统计学意义。在此，我们需要提出的是，查阅相关国内外文献[2，12]报道，发现很多研究都是将AI值>10%诊断为CCD阳性，如此将会把CCD现象与相关幕上病变的相关性放大。因此，综合各方面考虑，本研究将在CBV、CBF、TTP、MTT伪彩图上至少一个序列上肉眼观察对侧小脑半球连续2个层面出现灌注异常判断为CCD阳性，由此可以减少CCD假阳性的发生。

尽管我们发现急性期脑梗死与CCD现象的相关性，但本研究仍存在一定的不足，未对相关影响因素纳入研究，如幕上脑梗死的体积、脑梗死发生的侧别及部位是否与CCD现象有关，将在今后的研究中继续进行分组探讨。

综上所述，本研究结果显示幕上急性期脑梗死患者可发生CCD现象，主要表现为对侧小脑半球CBV、CBF降低，MTT缩短，CTP多个参数可定量评估CCD现象，该方法简单、可靠及有效，为急性期脑梗死CCD现象的诊断、临床治疗提供参考依据，同时也提醒临床工作者除了注意脑梗死的发病时期、部位，对侧小脑半球灌注异常也值得关注。

利益相关声明：所有作者共同认可文章无利益冲突。

作者贡献说明：研究设计为吴英宁、李岳勇；研究方案执行与实施为吴英宁、李岳勇；数据整理为黄莉娜、古展亮、叶兰静；统计分析及论文撰写。