关节镜与微创经皮钢板内固定联合治疗低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤的效果观察

张元涛

新泰市人民医院脊柱外科，山东新泰 271200

胫骨平台骨折是指胫骨与股骨下端接触面骨折，由于胫骨是负荷膝关节的重要结构，所以骨折后严重影响下肢活动，且易在受力不均匀的情况下引起骨关节炎[1]。同时，由于胫骨平台内外侧分别存在副韧带，加之胫骨粗隆位于平台中间，并附着交叉韧带，所以胫骨平台骨折往往伴有韧带与半月板损伤，若未及时采取有效的治疗措施可使膝功能严重受损，甚至出现永久障碍[2]。目前，切开复位内固定术是治疗低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤的常规手段，其在切开直视状态下复位与固定骨折，但切口较大，患者术后创伤性关节炎、关节僵硬等问题频发，干扰了康复进程[3]。近年来，随着临床对微创医学研究的深入，关节镜技术也在骨科疾病中发挥出了显著的效果[4]。采用关节镜处理胫骨平台骨折合并韧带损伤具有创伤小、视野佳、利于恢复等优势，联合微创经皮钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）能够达到安全且可靠的固定效果[5]。选择新泰市人民医院2018年8月—2021年7月31例低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤患者，对其应用关节镜与MIPPO联合治疗，收效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的62例低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组和研究组，每组31例。对照组男16例，女15例；年龄30～68岁，平均（49.65±4.78）岁；Schatzker分型为Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例；韧带损伤部位为交叉韧带13例，外侧副韧带11例，内侧副韧带7例。研究组中男18例，女13例；年龄29～67岁，平均（48.65±4.78）岁；Schatzker分型为Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例；韧带损伤部位为交叉韧带13例，外侧副韧带10例，内侧副韧带8例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院医学伦理委员会对于本次研究予以审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《实用骨科学》第4版[6]中对于胫骨平台骨折合并韧带损伤的诊断标准；低能量闭合性骨折；Schatzker分型为Ⅰ型～Ⅲ型；研究方案已向患者与其家属进行充分的告知知情。

排除标准：严重心脑血管疾病或脏器功能障碍者；开放性骨折者；伴有严重血管神经损伤或关节畸形；多发骨折或骨筋膜室综合征者；患有精神疾病者。

1.3 方法

研究组行关节镜与MIPPO治疗，方法：患者取仰卧体位，连续硬膜外麻醉，膝关节前内外侧入路将皮肤切开，置入关节镜，探查髁间窝、交叉韧带、半月板、髌上囊，冲洗关节腔，处理碎小骨块，并切除增生滑膜与咬掉受损浮动半月板。根据Schatzker骨折分型选择内固定方案，Ⅰ型骨折患者在关节镜下清除血凝块，将探针插入骨缝清除小碎块，之后对骨块进行复位。通过关节镜对复位情况进行观察，若无异常固定2枚空心钉，拉力钉固定劈裂移位，小骨块用克氏针固定。Ⅱ型骨折患者在塌陷关节面下端开骨窗，对于发生塌陷的骨折块进行有效复位，平整关节直至台阶消失，在骨缺损部位植入自体髂骨，关节平面恢复后辅以钢板固定。Ⅲ型骨折患者使用交叉韧带定位器定位骨折块中间部位，关节镜下以探钩勾起半月板，将长入的干骺端软组织剥离。骨折塌陷处在下方与外侧开放骨窗，镜下缓慢顶起塌陷骨块，调整平整关节面无台阶后植入髂骨，经皮拧入松质骨螺钉2枚，骨块固定后给予单侧或双侧钢板经皮内固定。骨折固定后修复韧带损伤，其中韧带松弛但未断裂者行射频汽化仪热挛缩，外侧或内侧副韧带损伤给予Ⅰ型缝合修复，前交叉韧带“8”字固定；交叉韧带体部严重损伤或已发生断裂时，开放股骨与胫骨隧道，实施前后交叉韧带与内侧副韧带加强术，确保前后交叉韧带张力后再予以固定。

对照组患者接受切开复位内固定术：体位、麻醉方式与研究组相同，选择胫骨前内侧或近端前外侧作为入路切口，将皮下与筋膜分离，内侧入路切开股内侧肌与股直肌，沿髌骨、直肌腱与髌韧带内侧缘将关节整切口，膝关节屈曲外翻髌骨，充分暴露出关节腔。之后在外侧入路切开关节囊，内翻髌骨，掀开关节囊与半月板，探查关节面塌陷与移位情况，以复位钳、探钩与牵引等方式复位骨折，平台塌陷者给予植骨复位。完成后临时固定克氏针，透视下观察复位情况，若关节面高度恢复且部位满意，根据骨折类型选择外侧或内侧锁定钢板予以固定。骨折固定后修复韧带损伤方法与研究组相同。

1.4 观察指标

①术后6个月时，采用膝关节功能评分量表(Lysholm)评分比较两组临床疗效。Lysholm评分包括肿胀、跛行、上楼、下蹲、绞索、支持、疼痛、不稳定8个项目，评分范围为0～100分，评分越高说明肢体功能越佳。优：90分及以上，良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。②比较两组手术时间、切口长度与住院时间。③针对两组术后并发症进行对比。并发症发生率=（创伤性关节炎例数+关节僵硬例数+畸形愈合例数）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗优良率比较

研究组治疗优良率93.55%显著高于对照组70.97%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者治疗优良率比较[n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of treatment between two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者手术时间、切口长度与住院时间比较

研究组切口长度与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2两组患者手术时间、切口长度与住院时间比较(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

表2两组患者手术时间、切口长度与住院时间比较(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

组别研究组（n=31）对照组（n=31）t值P值手术时间（min）90.54±4.48 91.48±5.06 0.774 0.442切口长度（cm）5.65±1.52 15.65±1.77 23.864＜0.001住院时间（周）1.45±0.50 2.25±0.87 4.438＜0.001

2.3 两组患者术后并发症情况对比

研究组术后并发症率为9.68%，显著低于对照组的35.48%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型，其损伤机制十分复杂，给患者的膝关节形态、功能与稳定性造成了巨大的影响[7-8]。有研究发现，约50%的胫骨平台骨折患者伴有韧带与半月板损伤，此类患者治疗时应注重生物学固定，及时处理韧带与半月板组织，最大程度恢复膝关节功能，预防术后创伤性关节炎、关节僵硬等并发症[9]。

表3两组患者术后并发症情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

目前，针对低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤，临床普遍采用切开复位内固定治疗，但其入路切口较长，需要大面积剥离骨膜与骨折端软组织，增加了关节周围的损伤程度，干扰骨折血运，影响骨折愈合过程[10]。同时，切开复位内固定手术后骨折周围易形成大量瘢痕组织，导致关节周围韧带、肌腱与软组织粘连，限制膝关节屈伸活动，继而延长了关节恢复时间[11-12]。切开复位内固定术中观察及操作具有盲目性，例如：半月板后角难以全部探查，若未妥善处理则会引起关节绞索等问题，提高创伤性关节炎的概率[13]。近年来，随着微创技术的发展，关节镜联合MIPPO手术也在低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤患者中得以应用[14]。关节镜联合MIPPO手术的主要优势在于创伤小，术中操作时仅需要开放小切口，无需行关节囊切开操作便可处理关节腔中的软组织，有效减少手术操作对于关节内环境的影响，利于创伤恢复[15]。同时，关节镜手术视野清晰，便于术者充分了解胫骨关节面塌陷情况、骨折损伤程度及关节内附件损伤情况，及时清除凝血块与骨块，处理韧带损伤，有效保障了关节功能的恢复效果[16]。宋楹等[17]将74例胫骨平台骨折并韧带撕脱患者进行随机分组研究，结果显示：研究组行节镜联合MIPPO治疗后取得的的优良率91.9%高于行切开复位内固定术对照组的73.0%，并发症发生率5.4%低于对照组27.0%。本文结果与宋楹等取得的结果相近，研究组治疗优良率为93.55%较对照组70.97%更高（P＜0.05），术后并发症发生率9.68%显著低于对照组35.48%（P＜0.001）。可见，常规切开复位内固定手术创伤性较大，进一步增加了术后并发症风险，干扰关节功能恢复效果，而关节镜联合MIPPO手术对于关节内环境影响较小，最大程度上减少了骨折周围组织的剥离范围，且对骨膜血运及骨骼滋养动脉系统无明显影响，局部血液供应充足，不仅为骨折愈合提供了有利的保障，同时也降低了创伤性关节炎、关节僵硬等并发症风险。曹建国等[18]对30例低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者应用了关节镜与MIPPO联合治疗，结果发现该组切口长度（5.17±1.89）cm与住院时间（2.14±0.65）周均短于切开复位内固定组（16.25±3.47）cm、（4.57±1.09）周（P＜0.001）。本文研究中，研究组切口长度（5.65±1.52）cm与住院时间（1.45±0.50）周均短于 对照组（15.65±1.77）cm、（2.25±0.87）周（P＜0.001）。结果说明，关节镜与MIPPO联合治疗创伤性小，利于尽早开展术后功能恢复，继而加快康复进程。

综上所述，关节镜与MIPPO联合是治疗低能量胫骨平台骨折合并韧带损伤的可靠技术，且利于患者恢复，具有临床推广价值。