取消药品加成对中医医院收入及工作效率的影响

北京中医药大学管理学院(10026)

李思琦 戴力辉△ 李雅姣 曹晓婧 王 燕

【提 要】 目的 探究取消药品加成政策对我国中医医院收入及工作效率的影响。方法 采用t检验和双重差分法，对政策实施前后(2015-2019年)各省市中医医院收入及医师工作效率的变化情况进行分析。结果 取消药品加成后医院的院均住院收入增加2647.14万元，院均门诊收入减少202.42万元，药品收入减少253.94万元，年诊疗人次和年住院床日分别减少135.47人次和4.43日。双重差分模型显示门诊收入、检查收入、化验收入、中药饮片收入和年住院床日的变化具有统计学意义。结论 取消药品加成在全国中医医院实施效果显著，院均门诊总收入和药品收入均有所下降，医师工作效率有所提升，有效推动分级诊疗改革进程。

2009年新医改启动，首次提出将取消药品加成作为规范“以药养医”行为的突破口，2015年全国所有县级公立医院取消药品加成，直至2017年底所有公立医院全面取消药品加成(中药饮片除外)。药品加成减少的部分通过增加财政补助、设立医事服务费等渠道进行补偿，以解决“看病贵、看病难”等问题，引导患者合理就医，进一步推进分级诊疗改革进程。目前关于这一政策实施效果的研究大多聚焦在患者就医行为[1]、费用结构[2]和医院经济运行情况[3]等领域。本研究从宏观视角出发，对比分析取消药品加成政策实施前后全国公立中医医院门诊收入和医师工作效率的变化情况，为政府部门进一步推动医疗改革进程提供参考依据。

资料与方法

1.数据来源

本研究使用《全国中医药统计摘编》、《中国统计年鉴》2015-2019年的数据，其覆盖了我国31个省、市、自治区。选取除浙江省和福建省以外的29个省市作为研究对象(这两个省份取消药品加成政策实施时间较早，为减小误差故不纳入本研究)，共计5000多家中医医院。选取门诊各项收入的相关数据，主要包括门诊收入、住院收入、检查收入、化验收入、药品收入等，其中药品收入划分为西药收入、中药饮片收入和中成药收入。医师工作效率分析指标包括医师人均负担年诊疗人次和医师人均负担年住院床日。此外，将该项政策的宏观影响因素作为控制变量，包括人均国内生产总值(gross domestic product per capita，人均GDP)和居民消费价格指数(consumer price index，CPI)[4]。各变量指标详见表1。

2.研究方法

以门诊收入、药品收入及医师工作效率相关数据为基础建立面板数据，进行政策实施前后的对比分析。首先，使用SPSS 21.0对政策实施前后各项收入的差值进行t检验。其次，通过梳理29个省市取消药品加成的政策，确定政策实施的年份(表2)，即政策实施前为对照组，政策实施当年及以后为干预组[5]。经共同趋势检验成立后，建立以下双重差分模型(difference-in-differences，DID)：

表1 各变量指标设置与说明

lnYit=αi+γt+x′itβ+τATTWit+μit

其中lnYit为被解释变量的对数值(取对数主要是为了减弱模型中数据的异方差性，使数据变动的相关性更好)。αi为解释变量的个体效应，γt为政策实施时间的固定效应。Wit为交互项，若地区i开始实施政策的年份t≥t′时，Wit=1，否则Wit=0，其系数τATT反映了各省市政策实施的效果。x′it为控制变量，μit为误差项。

结 果

1.取消药品加成前后住院收入的变化

取消药品加成政策实施前后中医医院院均住院收入的指标变化(差值=实施后均值-实施前均值)见表3。对各指标差值进行t检验，住院总收入增加2647.14万元，其中床位收入增加129.77万元，检查收入增加263.49万元，化验收入增加390.76万元，手术收入增加181.64万元，以上收入变化均无统计学意义(P>0.05)。药品收入增加190.01万元(t=26.430，P=0.024)，进一步对西药收入、中药饮片收入和中成药收入进行DID分析，结果均无统计学意义。

表2 各省市政策实施时间及纳入模型年份

表3 政策实施前后住院收入的变化

2.取消药品加成前后门诊收入的变化

取消药品加成政策实施前后中医医院院均门诊收入的指标变化(差值=实施后均值-实施前均值)见表4。对各指标差值进行t检验，门诊总收入减少202.42万元(t=63.028，P=0.010)，其中化验收入减少9.58万元(t=96.829，P=0.007)，药品收入减少253.94万元(t=29.862，P=0.021)，检查收入增加173.01万元(t=8.273，P=0.077)。

表4 政策实施前后门诊收入的变化

表5是全国中医医院取消药品加成后门诊总收入(取自然对数)的DID结果，政策实施当年及后一年门诊总收入的变化有统计学意义(P<0.05)，实施后两年在P<0.1水平下有统计学意义。通过统计各省市2015-2019年的数据，大部分省市的门诊总收入呈逐年增加的趋势，有个别省市在政策实施当年显著下降后增加到之前的水平(如北京市、黑龙江省、青海省)，由于政策的实施效果存在滞后性，也有个别省市在实施两年后门诊收入才有所减少(如安徽省、江西省)，而西藏自治区的门诊总收入在改革后始终保持下降的趋势。

表5 门诊总收入(自然对数)双重差分估计结果

表6是全国中医医院取消药品加成后门诊各项收入(取自然对数)的DID结果。其中检查收入在政策实施当年及后一年在P<0.1水平下有统计学意义，不同地区的中医医院检查收入变动情况不同，大部分省市呈平稳增加的趋势，一部分省市在实施政策后大幅下降又有所增加(如北京市、海南省、青海省)，另外一部分省市实施两年后显著下降(如安徽省、江西省)。化验收入在政策实施后的变化有统计学意义(P<0.05)，除安徽省、江西省、海南省中医医院的化验收入有下降趋势外，其余省市均平稳增加。政策实施后药品收入的差异没有统计学意义，其中安徽省、北京市、黑龙江省、江西省、青海省、西藏自治区6个省市的药品收入均呈下降趋势。

3.取消药品加成前后药品收入的变化

取消药品加成政策实施前后院均药品收入(门诊)的变化(差值=实施后均值-实施前均值)见表7。对各指标差值进行t检验，西药收入减少22.61万元(t=117.587，P=0.005)，中药饮片收入减少229.63万元(t=13.400，P=0.047)，中成药收入增加15.64万元(t=119.192，P=0.005)，三者差异均具有统计学意义。

表6 门诊各项收入(自然对数)的双重差分估计结果

表7 政策实施前后药品收入的变化

表8是全国中医医院取消药品加成后院均药品收入(取自然对数)的DID结果。其中中药饮片收入在政策实施当年的变化有统计学意义(P<0.05)，有部分省市在政策实施当年中药饮片收入显著增加，政策实施后第二年出现下降的趋势(如黑龙江省、湖南省、辽宁省、青海省)，而重庆市在政策实施当年中药饮片收入有大幅下降后又显著增加，西藏自治区在2016年中药饮片下降一半多后呈小幅下降趋势。政策实施后西药收入和中成药收入的变化无统计学意义(P>0.05)。其中北京市、黑龙江省、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、上海市、天津市、西藏自治区和云南省8个省市的西药收入在政策实施当年有所下降后显著增加，其余省市均平稳增加。政策实施后的中成药收入，四川省呈逐年上升的趋势，除此之外的28个省市均在政策当年或后一年出现下降趋势后缓慢增加。

表8 药品收入(自然对数)的双重差分估计结果

4.取消药品加成前后医师工作效率的变化

取消药品加成政策实施前后中医医院院均医师工作效率的变化(差值=实施后均值-实施前均值)见表9。对各指标差值进行t检验，医师人均负担年诊疗人次减少135.47人次(t=27.605，P=0.023)，年住院床日减少4.43日(t=390.625，P=0.002)，二者差异均具有统计学意义。

表9 政策实施前后医师工作效率的变化

表10是全国中医医院取消药品加成后院均医师工作效率(取自然对数)的DID结果。其中医师人均负担年诊疗人次实施政策后的变化无统计学意义(P>0.05)，大部分省市的年诊疗人次呈上下波动且在政策实施当年增幅较大，个别省市呈逐年递增的趋势(如安徽省、河北省、河南省、山西省)，北京市的年诊疗人次逐年递减。医师人均负担年住院床日在P<0.1水平下有统计学意义，大部分省市从2016年开始逐年递减并在政策实施当年达到一个较高水平，其中广西壮族自治区、吉林省、河南省和山西省逐年递增。

讨 论

1.政策实施对门诊收入起到调节作用

研究显示，门诊总收入、化验收入和药品收入有所减少，说明取消药品加成政策起到了一定的控费作用。其中药品收入降幅最大且超过门诊总收入的降幅，考虑医事服务费的设立及其他医疗服务费用的提高弥补了药品加成减少的部分，这与全国公立医院收入结构的变化情况[6]和某些案例医院的收入变化情况[7]一致。通过梳理各省市的政策规定发现，大多数省市提出要降低大型设备的检查费，同时提高中医服务等能够体现医务人员技术劳动价值的费用[8]，而本研究的检查收入有所增加，考虑由于研究对象为公立中医医院这一性质，取消药品加成后可能提高了对中医服务的利用度从而带动了相关收入的上涨。

表10 医师工作效率(自然对数)的双重差分估计结果

2.政策实施使得药品收入下降

从整体水平来看，取消药品加成政策实施后我国公立中医医院的药品收入显著下降，其中西药收入和中药饮片收入减少，中成药收入增加，表明该项政策的实施取得了显著的成效，对“以药养医”问题有改善的作用。结合各省市具体数据，其变化情况与上述保持一致，大多数省市的西药收入和中药饮片收入在政策实施后均有所下降且低于实施前的水平，而中成药收入大都呈先降后升的趋势。杨勇等分析北京市中医医院取消药品加成后药品收入的短期变化也得到类似的结果[9]，考虑原因是患者更加偏向使用降价后的西药或中成药来替代中药饮片，以及由于药费降低居民从基层医疗机构转向大医院就诊的倾向[10]。

3.政策实施提高了医师工作效率

本研究结果表明，取消药品加成前后全国中医医院的平均医师人均负担年诊疗人次和年住院床日均有所下降。进一步细化分析，大部分省市的年诊疗人次也呈下降的趋势，有研究发现三级医院的门急诊人次下降的同时基层医疗机构的门急诊人次有所上升[11]，表明该项改革可能推动了分级诊疗的进程。此外，大多数省市的住院床日数也是逐年递减但在改革当年出现大幅增加，考虑政策实施后激励了医师工作的积极性和主动性，使得医院的服务能力和服务效率有所提高，从而缩短了平均住院日[12]。

4.政策实施对住院收入无显著影响

分析结果显示，政策实施后中医医院的住院各项收入均有所增加，除药品收入外其余收入的变化均无统计学意义，而药品收入中的西药收入、中药饮片收入和中成药收入变化的DID结果也无统计学意义。说明住院各项收入的增加与实施取消药品加成政策无关，考虑可能是同时期其他政策的影响，具体原因需做进一步探究。

综上所述，取消药品加成政策在我国中医医院的实施效果显著，降低药品费、增设医事服务费等方式调节了医院的收入结构，激励了医师的工作效率，改善了“看病难、看病贵”的问题，推动了患者合理就医及分级诊疗的实施进程。