基于PSM-DID法探讨DRGs付费对胆结石患者住院费用的影响*

攀钢集团总医院(617023)

吴学智 李 捷 邓淑娟 林龙英 唐 毅

【提 要】 目的 评估DRGs付费改革对胆结石患者住院费用的影响。方法 调取某三甲医院2018年2月-10月及2019年2月-10月出院的全部胆结石患者病例，经倾向得分匹配法(PSM)进行匹配后，再进行双重差分(DID)回归分析，评估住院费用、住院天数等指标方面的效果。结果 PSM-DID法分析结果显示，相比未纳入DRGs付费的胆结石住院患者，按照DRGs付费的胆结石住院患者总费用下降了37.43%(P<0.05)，药品费下降了55.91%(P<0.05)，耗材费下降了77.32%(P<0.05)，住院天数缩短了28.13%(P<0.05)。结论 DRGs的实施对胆结石患者控费效果显著，医院需加强成本管控和精细化管理。

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)目前正在全国各地深入开展中，攀枝花市于2019年5月成为30个DRGs付费国家试点城市之一，是四川省唯一一个试点城市。早在2018年11月，攀枝花市医保局就已正式开始实施DRGs付费改革。经过一年多的政策运行，实施效果如何，特别是对医保患者住院费用的影响值得进一步研究。胆结石是普外科的常见病和多发病，目前未见DRGs付费改革前后胆结石患者费用比较分析的相关报道。本研究结合攀枝花市某三甲医院收治胆结石患者的实际情况，比较其在DRGs实施前后住院费用和住院天数等指标的变化情况，评价DRGs付费改革对胆结石患者住院费用的影响，为相关部门的政策制定提供决策依据，为医院在医疗费用的分析与控制方面提供数据依据，提高医院费用精细化管理水平。

资料与方法

1.研究资料

为了更加准确地评价评估指标的效果，本研究将2018年11月-2019年1月三个月的时间视为政策过渡期予以剔除，故调取某三甲医院HIS系统中该院2018年2月-10月(DRGs实施前)及2019年2月-10月(DRGs实施后)的胆结石患者(主要诊断ICD-10编码为K80开头)的病案首页信息(包括姓名、性别、年龄、支付方式、主要诊断、费用构成等)。同时为保证纳入DRGs付费和不纳入DRGs付费患者的评价指标在政策前的变化趋势相似，将本地医保胆结石患者作为实验组，同期的非医保胆结石患者作为对照组。计算病案首页除主要诊断外填写的其他诊断数量，取值范围0～10。

2.研究方法

利用excel 2013建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用均数(标准差)或中位数(四分位数间距)进行描述，计数资料采用计数或者百分比进行描述，计量资料比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准取α=0.05。经倾向得分匹配法(propensity scoring matching，PSM)进行匹配(选择性别、年龄等基本人口学特征，以及其他诊断数量、手术和入院途径等影响住院费用的指标，使得这些指标经匹配后两组基线均衡可比)后，再进行双重差分(difference-in-differences，DID)回归分析，评估住院费用、住院天数等指标方面的效果。

3.双重差分倾向得分匹配法(propensity scoring matching-difference in difference，PSM-DID)

双重差分倾向得分匹配法(PSM-DID)包括倾向得分匹配(PSM)和双重差分(DID)两个步骤。

首先是进行PSM，PSM是一种可以处理非随机化研究数据、控制或平衡混杂偏倚，使研究结果接近随机对照研究效果的一种有效的统计方法[1]，其思想源于匹配估计量，基本思路是在对照组中找到某个个例，使其与实验组中的某个可观测变量尽可能相似(匹配)。不过，直接进行匹配的方法存在局限性：匹配变量数目太多意味着要在高维度空间进行匹配，则可能遇到数据稀疏的问题，即很难在对照组中找到与实验组个例相匹配的个例；匹配变量数目太少又可能产生不合适的对照组。PSM法根据多维匹配指标进行倾向得分p-score计算并根据处理组和对照组之间p-score值的相近度对二者进行匹配，倾向得分p-score不仅是一维变量，而且取值介于[0，1]之间，从而可以较好地解决上述问题。

在SPSS统计软件的PSM模块中，p-score的计算方法是通过logistic回归控制混杂因素，通过估计模型参数β，计算某个个体被划分到实验组的条件概率，相应的求解表达式为：

其中G表示组别，G=1表示该个体在实验组，X表示协变量向量X=(x1，x2，…，xm)。

DID目前已被广泛应用于对公共政策或项目实施效果的定量评估[2-3]。对经PSM处理后获得的实验组和对照组，设置虚拟变量treat，令实验组treat=1，对照组treat=0。同时，设置时间虚拟变量time，令政策实施后time=1，政策实施前time=0。根据上述界定，建立回归模型，本研究将基于DID法的回归模型设定如下[3]：

Y=δ0+δ1×treat+δ2×time+δ3×treat×time+ε

其中Y表示效果评价指标，包括住院总费用、药品费、耗材费和住院天数等，由于本研究中的效果指标均呈偏态分布，故对Y取自然对数(lnY)，校正其偏态，消除异方差影响。treat×time是按DRGs付费实施前后和分组虚拟变量的交互作用项，ε为误差项。

当个体i为医保患者时，treat=1，被解释变量Y在DRGs付费实施前后time=1和time=0的差为：

ΔYi1=(δ0+δ1×1+δ2×1+δ3×1×1+ε)-(δ0+δ1×1+δ2×0+δ3×1×0+ε)=δ2+δ3

当个体i为非医保患者时，treat=0，被解释变量Y在DRGs付费实施前后time=1和time=0的差为：

ΔYi0=(δ0+δ1×0+δ2×1+δ3×0×1+ε)-(δ0+δ1×0+δ2×0+δ3×0×0+ε)=δ2

那么，DRGs付费政策的实际效果，即医保患者与非医保患者在政策实施前后被解释变量的差值为：

ΔΔYi=ΔYi1-ΔYi0=δ3

系数δ3即双重差分的估计量，可以表示不同分组在政策变化前后被解释变量变化趋势的差别，估计DRGs付费改革对评价指标的影响[3-5]，是本研究关心的系数。

结 果

1.基本情况

PSM前，共获得DRGs实施前后两个时间段的胆结石住院患者378例，其中本地医保患者(实验组)217例，非医保患者(对照组)161例。两组经倾向得分匹配按照1：1比例、“不放回”进行最邻近匹配(nearest neighbor matching，NNM)，最终匹配容差设定为0.05，成功匹配268例，实验组和对照组各134例。

2.倾向得分匹配前后协变量分布

PSM前，纳入的协变量除性别外，年龄、其他诊断数量、手术和入院途径均在两组间分布不均衡(P<0.05，差异有统计学意义)。PSM后，纳入的协变量在两组间分布皆均衡(P>0.05，差异无统计学意义)，匹配效果良好，见表1。

表1 两组胆结石患者倾向得分匹配前后均衡性协变量分布情况

3.住院费用变化情况

住院费用方面，实验组住院总费用中位数在DRGs实施后较实施前降低了3276.85元，药品费中位数在DRGs实施后较实施前降低了1293.97元，耗材费中位数在DRGs实施后较实施前降低了898.80元，差异均有统计学意义(P<0.05)。而对照组的总费用、药品费和耗材费在DRGs实施前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

4.住院天数变化情况

住院天数方面，实验组住院天数中位数在DRGs实施后较实施前降低了2.5天，差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组的住院天数在DRGs实施前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组胆结石患者在DRGs实施前后住院费用M(P25，P75)变化情况

表3 两组胆结石患者在DRGs实施前后住院天数M(P25，P75)变化情况

5.双重差分分析

通过对总费用、药品费等评价指标分别取自然对数后作为因变量，与分组、DRGs实施前后及其交互项建立双重差分回归模型，各模型方差分析均有统计学意义(P<0.05)，所有模型假设成立。由于纳入变量较少，因此决定系数R2较小。根据双重差分回归模型结果显示，经过PSM匹配后，相比未纳入DRGs付费的胆结石住院患者，按照DRGs付费的胆结石住院患者总费用下降了37.43%(P<0.05)，药品费下降了55.91%(P<0.05)，耗材费下降了77.32%(P<0.05)，住院天数缩短了28.13%(P<0.05)，见表4。

表4 胆结石患者DRGs付费改革实施前后双重差分分析结果

讨 论

1.PSM-DID法的应用

DID法是一种专门用于分析评估政策净效应的计量方法，它是在假设实验组与对照组的变化趋势相同的条件下，通过差分的方法来解决内生性问题。在医学研究尤其是公共卫生研究中，未必总能通过随机化分配或匹配来保证干预组和对照组的可比性[6]，即不能解决选择问题。而通过PSM则可以很好地解决选择性偏移(selection bias)问题，可以说DID和PSM存在天然的互补。通过国内数据库检索发现，目前使用PSM和DID相结合的方法评价医药卫生领域评估指标效果的研究并不多见，本研究使用此方法为相关领域研究提供借鉴。

2.DRGs付费改革评估指标效果

DRGs付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，自2011年7月北京率先试点DRGs的近十年来，大量文献[7-10]已经证明在我国实施DRGs付费可以切实有效地保障医保基金平稳安全运行，推动医疗机构主动控费，有效控制医疗费用不合理增长，建立区域医疗机构良性竞争，促进分级诊疗的形成。攀枝花市实施DRGs一年多以来，就胆结石这一常见病种来看，其患者住院总费用、药品费、耗材费和住院天数均有了大幅下降，实施效果显著。一是切实减轻了患者的经济负担，患者可以花更少的钱更好地看病，特别是在国家扶贫攻坚的关键时期，有效减少患者因病致贫，因病返贫的概率；二是提高了医院的运营效率，提高病床周转率，减少无效床日，促使医院主动调控费用，使病人费用结构更加合理；三是减轻了医保基金运行压力，有效地加强基金日常支付管理。可见DRGs可使医保、患者、医院三方都可获益。

3.DRGs倒逼医院发展

面对DRGs的推广，医院迎来了重大的机遇与挑战。DRGs实施后，如果医院想要继续维持收支平衡略有结余，就需要改变其经营行为，其核心在于对成本的管控和精细化管理。首先就是医院要认识到成本的重要性，包括人力成本、医疗服务成本、水电气成本以及设备的折旧成本等都需要进行充分和详细地分析掌握，这要求医院实行全成本核算，为医院开展进一步的精细化管理打下基础；二是医院要精细定位服务提供，找到机构有成本优势的拳头产品。经过分析成本的优势劣势，找到符合自身特点的差异化的特色发展路径；三是积极落实分级诊疗制度，作为三甲医院，优势拳头产品应该是解决疑难重症和开展新项目、新技术，而非疑难重症的常见病和多发病会在DRGs付费制度下因其成本太高出现收益减少甚至亏损，此类病人可以转往基层医院。总之，医院需加强成本管控和精细化管理，才能在改革中迎风破浪，立于不败之地。