全科团队社区老年慢性病管理现状及影响因素研究*

罗 盛 王求禹 张 锦 李 伟△ 于慧慧 秘玉清 徐景菊 王梦雪

【提 要】 目的 分析全科团队成员社区老年慢性病管理现状，找出全科团队成员在社区老年慢性病管理过程中存在的问题并识别其影响因素，为提升慢性病管理水平提供依据。方法 运用率、构成比、均数±标准差等指标描述性分析全科团队社区老年慢性病管理现状；运用多重线性回归和路径分析识别全科团队开展社区老年慢性病管理的影响因素及作用机制。结果 全科团队社区老年慢性病管理服务项目总体开展情况得分为(68.88±16.20)分。各维度服务项目的得分情况从高到低依次为健康教育与促进维度、慢病诊断与治疗维度、慢病护理与康复维度。多因素分析结果显示，全科团队职责分工、知识技能、岗位培训、居民健康素养、聘用类型5个指标是全科团队开展社区老年慢性病管理的主要影响因素。结论 样本地区已采取全科团队管理模式进行社区老年慢性病管理，慢性病管理情况总体处于中等水平。需从制度层面、管理层面、个体层面实行改善措施，以优化全科团队社区慢性病管理。

国务院印发的《健康中国行动(2019-2030年) 》显示，我国60岁及以上老年人口达2.49亿，占总人口的17.9%，近1.8亿老年人患有慢性病，且一人身患多种慢性病现象严重。慢性病的发病率及死亡率较高，严重威胁老年人的生命健康，也成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[1-2]。随着慢性疾病严重程度的增加，实施科学有效的慢性病管理变得十分重要。世界卫生组织提出，开展以社区为单位的综合防治是防控慢性病的有效策略之一[3]。预防和减少慢性病的发生及降低慢性疾病负担，已成为当前社区慢性病管理工作的重点[4]。然而，目前的社区老年慢性病管理受碎片化管理模式及传统医学模式的影响，存在管理信息系统还不健全、预防保健效果差、心理健康问题严重、医疗资源不足、服务项目不全面、居民自我健康管理意识差等问题[5-6]。为提高社区卫生综合服务质量和服务效率，基层医疗卫生机构探索开展的以全科医生为核心，辅以社区护士和公共卫生医师的全科团队管理模式，成为我国基层卫生服务的主要形式之一[7]。本研究依据慢性病三级预防理论，从健康教育与促进、慢病诊断与治疗、慢病护理与康复三个维度，探究全科团队社区老年慢性病管理现状及优化策略，为提高全科团队社区慢性病管理水平提供理论与实证依据，以强化慢性病防控效果，降低慢性疾病负担，提高慢病老年人的生存质量。

资料与方法

1.研究对象

2.研究方法

根据课题组前期研究成果，在查阅国内外与社区老年慢性病管理相关的文献、法律法规、政策文件等，以及咨询相关领域专家和社区工作者的基础上，科学地进行问卷设计与修正。问卷内容包括：(1)全科团队社区老年慢性病管理服务调查表，包括基本情况(性别、年龄、文化程度、职称等)、工作情况(培训与教育情况、工作意向及福利待遇等情况)、全科团队社区老年慢性病管理服务现状(理论掌握能力评价、实践操作能力评价、项目开展程度)；(2)基层医疗卫生机构慢性病管理开展现状调查表，包括机构人员、基础设施等基本情况、社区老年慢性病管理项目实施现状。采用Cronbach′α系数、因子分析进行问卷的信效度检验。经检验，Cronbach′α=0.874，表明本问卷内部一致性较好。KMO检验系数为0.632>0.5，Bartlett 的球形检验χ2=8673.16，P<0.001，主因子解释了总变异的76.42%，表明本问卷结构效度较好。(3)社区老年慢性病管理服务项目指标体系：依据慢性病三级预防理论，将社区老年慢性病管理服务项目划分为健康教育与促进、慢病诊断与治疗、慢病护理与康复三个维度。经过两轮德尔菲专家咨询，最终形成包括健康教育与促进维度8项指标、慢病诊断与治疗维度6项指标、慢病护理与康复维度6项指标，共20项指标的社区老年慢性病管理服务项目指标体系。经检验，Cronbach′α=0.853，表明项目指标体系内部一致性较好。KMO检验系数为0.685>0.5，Bartlett的球形检验χ2=8793.17，P<0.001，因子解释了总变异的75.21%，表明本问卷结构效度较好。依据构建的指标体系，采用Likert 5级评分法，由全科团队成员对每个项目进行打分，开展程度从低到高为1～5分，得分范围为20～100分。

3.统计分析

采用EpiData 3.1建立数据库，应用SPSS 20.0、AMOS 24.0软件进行统计分析。运用率、构成比等指标描述性分析全科团队社区老年慢性病管理现状；运用多重线性回归和路径分析定量识别全科团队开展社区老年慢性病管理的影响因素及作用机制。

结 果

1.基本情况

本研究共调查某市基层医疗卫生机构83所，从事社区老年慢性病管理工作的全科团队成员394名。其中，男性75人(19.00%)，女性319人(81.00%)，男女比为1：4.25；年龄最小为19岁，年龄最大为66岁，平均年龄为(35.27±9.3)岁，25～45岁年龄段的医护人员居多；在婚289人(73.40%)，非在婚105人(26.60%)；本科及以上学历者所占比重最大，占48.50%，高中及以下学历者所占比重最小；41.60%的卫生人员所学专业为临床医学，135人(34.30%)为护理学，30人(7.60%)为公共卫生与预防医学；正式在编人员192人(48.70%)，合同制员工160人(40.60%)，临时员工42人(10.70%)；初级职称人员占比最高，为172人(43.70%)，中级职称人员115人(29.20%)，高级职称人员占比最少，仅为11人(2.80%)。所调查医护人员的月工资收入主要集中在2000～4000元；在社区工作5年以上的医护人员居多，为191人(48.50%)。大部分社区卫生人员是由公立医院转到基层卫生机构，296人(75.10%)在从事社区工作之前任职于各级公立医院，而有98人(24.90%)在毕业后直接到社区机构工作。

2.全科团队社区老年慢性病管理开展情况

调查结果显示，全科团队社区老年慢性病管理服务项目总体开展情况得分为(68.88±16.20)分。各维度服务项目的得分情况从高到低依次为：健康教育与促进、慢病诊断与治疗、慢病护理与康复。具体如表1所示。

表1 社区老年慢性病管理项目开展情况

3.全科团队成员社区老年慢性病管理影响因素的单因素和多因素分析

以全科团队社区慢性病管理开展总得分作为因变量，以全科团队成员的性别、年龄、婚姻状况、职称、文化程度、聘用类型、月收入、社区工作年限、岗位培训情况、收入满意度、福利满意度、激励满意度、绩效考核满意度、继续工作意愿、社区慢性病管理发展前景、工作制约条件(卫生人力资源缺乏、全科团队专业知识和技能欠缺、居民健康素养不高、卫生资金不足、缺少业务场所)、全科团队成员服务认知总评价(职责分工明确、服务内容熟悉、服务能力满意)作为自变量，按照α=0.05检验水准进行方差分析或t检验，共筛选出17个有统计学意义的变量(P<0.05)(见表2)。以全科团队社区老年慢性病管理开展程度评价总得分作为因变量，以单因素分析有统计学意义的17个变量作为自变量，进行多重逐步线性回归分析，其中无序多分类变量(聘用类型)以哑变量引入方程，设置变量进入方程的纳入标准sle=0.05，移除方程的排除标准sls=0.10。多重线性回归模型的F统计量值为24.664，P<0.001，说明模型有统计学意义。经共线性诊断，TOL>0.9，VIF<1.1，说明本回归方程不存在共线性问题。结果显示，职责分工、全科团队知识技能、岗位培训、居民健康素养、聘用类型5个指标进入回归方程，是影响全科团队成员开展社区老年慢性病管理的主要因素。其中，职责分工、知识技能和岗位培训对全科团队社区老年慢性病管理开展程度的影响程度较大。变量赋值见表3，参数估计值如表4所示。

表2 单因素分析结果

表3 变量赋值说明

4.全科团队社区老年慢性病管理影响因素路径分析

利用AMOS 24.0软件对上述具有相关性的因素进行路径分析，由效应分解表可知，全科团队知识技能、居民健康素养对全科团队社区老年慢性病管理的开展产生直接影响，路径系数分别为-0.23、-0.14。职责分工可直接对全科团队社区老年慢性病管理的开展产生影响(-0.17)，还可通过全科团队知识技能产生影响(-0.04)，总效应为-0.21。岗位培训可直接对全科团队社区老年慢性病管理的开展产生影响(-0.09)，还可通过全科团队知识技能产生影响(-0.02)，总效应为-0.11。根据变量矩阵与相关专业知识构建模型，绘制模型图。采用最大似然法检验模型，并通过修正指数对模型进行修正，最终得到修正后的模型见图1。

表4 多重逐步线性回归分析参数估计值

图1 全科团队成员社区老年慢性病管理影响因素路径图

讨 论

1.全科团队社区老年慢性病管理开展情况

本次研究结果显示，在社区老年慢性病管理的健康教育与促进、慢病诊断与治疗、慢病护理与康复三个维度上，健康教育与促进维度的服务项目开展程度最高，在此项目上慢病服务人员对居民的营养饮食指导、运动锻炼指导和慢性病知识宣教开展程度较好；心理健康咨询与指导、环境卫生指导、睡眠与休息指导是健康教育与促进维度开展程度最低的三项服务内容。由心理问题导致的慢性疾病发病率有上升趋势，如抑郁症、脑衰弱综合征等[9]。而目前社区对于居民的心理健康管理，没有制定具有针对性的实施方案，对居民心理问题重视不足，导致由心理问题引起的慢性疾病防治效果不佳。

在慢病诊断与治疗维度的服务项目中，开展程度较高的服务项目分别为健康体检、建档信息动态管理、随访评估，开展程度较低的服务项目依次为分类干预、疾病筛检、社区卫生诊断。经调查，社区服务机构均能够按照《国家基本公共卫生服务规范》要求每年组织居民健康体检，每季度进行上门随访，为居民测量血压、血糖，指导生活方式，观察病情，进行用药指导等。而分类干预开展情况不理想，没有较为细化的分类标准和干预规范，部分管理人员专业知识技能缺乏，同时缺少专业的统计工作人员，导致社区卫生诊断工作开展程度低。

慢病护理与康复是社区开展程度最低的慢性病管理项目，其中开展程度较高的服务项目分别为用药指导、基础护理、康复训练，开展程度较低的服务项目依次为照护者指导、心理调适、中医护理。由于政府财政投入不足，社区人力资源相对缺乏，仪器设备配备不全，影响了护理与康复工作的开展[10]。慢性病患者在经受身体病痛的同时，心理压力也会越来越大，在长期的治疗过程中对抗疾病的信心逐渐降低，这就需要社区能够及时对患者进行心理问题诊断和调适。而目前对于患者的心理调适，社区没有完整的解决方案，相对忽视患者的心理问题管理。

2.全科团队成员社区老年慢性病管理影响因素分析

多因素分析结果显示，职责分工、全科团队知识技能、岗位培训、居民健康素养、聘用类型是影响全科团队成员开展社区老年慢性病管理的主要因素。其中，职责分工与服务开展程度呈负相关关系，即职责分工越明确，服务开展程度越高。在实际调查过程中，不清楚自己职能定位的全科团队成员占29.5%，相比职能定位明确的卫生人员，其慢性病管理开展程度较差。结果说明，目前基层管理机制存在缺陷，全科团队内部职能定位模糊，没有明确的分工体系，缺乏有效的工作沟通机制，导致绩效考核不尽合理，不能根据实际工作量和工作内容进行绩效管理，从而影响全科团队的工作积极性，降低了全科团队社区老年慢性病管理质量和效率。

全科团队知识技能与服务开展程度呈负相关关系，即全科团队成员的知识和技能水平越高，服务开展程度越高。调查发现，47.5%的调查对象认为全科团队知识和技能缺乏，42.1%的医护人员对慢性疾病防治知识不够了解，34.0%的医护人员对基本公共卫生服务规范不够了解，33.8%的医护人员对慢性疾病人群分类不明确，33.2%的医护人员对慢性病管理服务内容和服务流程不够了解，29.2%的医护人员对慢性病管理各项操作不熟练。样本地区全科团队专业知识缺乏，技术水平不高，这与相关研究[11]结论一致。原因可能是基层岗位培训落实不到位，局限于理论知识培训，忽视理论知识与实践技能培训的结合，不能满足基层卫生事业的发展要求。目前，基层卫生机构与上级医院的合作大多流于形式，大型综合医院没有发挥好对基层医疗卫生的推动作用[12]，不能为基层医疗卫生提供健全的人才培养体系，不利于基层卫生人才队伍建设。

岗位培训与服务开展程度呈负相关，即对于未参加岗位培训的卫生人员，参加培训的人员其服务开展程度较高。经调查，75.90%的全科团队成员参加过慢性病相关内容培训，而大多数团队成员平均一年内参加岗位培训的时间低于10小时(占43.10%)，参加岗位培训的次数低于5次(占52.30%)。大多数参加培训的医护人员认为培训效果较好，对工作很有帮助。工作太忙、缺少培训机会、缺少培训经费是阻碍卫生人员参加岗位培训的主要因素。研究发现，卫生人员的文化程度越高，其岗位培训效果越好，服务开展程度越高。其原因可能是文化程度高的卫生人员，其提升专业素养和工作能力的需求较高，学习主动性强，对于培训知识的接受程度更高，能够更好地利用理论知识指导临床实践[13]。

居民健康素养与服务开展程度呈负相关，即居民健康素养越高，服务开展程度越高。经调查，73.4%的卫生人员认为社区居民健康素养较低，32.3%的卫生人员认为社区居民对自己提供的服务不够信任。调查发现，社区居民的健康素养处于较低水平，自我健康管理意识较差，慢性疾病预防保健知识匮乏。相关研究[14]表明，慢性疾病的发生与不良的行为生活方式有密切联系，只凭治疗手段无法有效控制慢性疾病的发展，必须与健康管理相结合。只有对居民的不良行为生活方式进行指导干预，才能有效控制慢性疾病的发生发展。在慢性病管理过程中，开展健康教育，进行慢性病防治知识宣教，提高居民健康素养，才能有效改善不良行为生活方式，强化慢性病防控效果[15]。

聘用类型与服务开展程度呈负相关关系，即正式员工的服务开展程度比临时工和合同工更高。经调查，正式在编人员有192人(48.70%)，合同制员工和临时员工所占比重较大，为51.3%。基层人员“缺编”问题持续存在，编制标准一直沿用上世纪的标准，已不能满足当前医疗事业的发展要求，严重影响了健康服务的开展[16]。原因可能是为应对卫生服务需求与卫生人员短缺之间的矛盾，基层医疗卫生机构大量招聘合同工和临时工。由于编制紧缺，工资标准较低，严重降低了卫生人员的工作积极性，导致人才流动问题突出。

总之，目前的社区老年慢性病管理仍存在诸多问题，为提高全科团队社区慢性病管理水平可以采取以下措施：(1)在制度层面上，加强基层慢性病防治的政策支持及经费投入；推进卫生信息化建设，科学构建医疗联合体系；加强人才培养，建立社区老年慢性病管理学术体系。(2)在管理层面上，深化融入健康管理理念，促进“医防协作” 慢性病管理；加强人才队伍建设，提升全科团队服务能力；实施激励性薪酬制度，完善绩效考核机制；细化社区老年慢性病服务内容，明确全科团队职责分工；发挥中医药优势，探索中西医结合的慢性病防治路径。(3)在居民层面上，通过多样化的健康教育和定期家庭随访提高居民健康素养，改善不良行为生活方式；加强居民自我健康管理指导，积极应对慢性疾病挑战。