基于有序logistic模型的0～3岁儿童乘车行为影响因素分析*

马雪祺 王惠萍 吕 军 汤伟琴 袁 红 张一英 向 芳 郑继翠 励晓红△

【提 要】 目的 了解家长知识、意识对儿童乘车行为的影响，探索上海市嘉定区0～3岁儿童乘车安全行为与危险行为的影响因素并加以比较。方法 采取分层目的抽样方法，于2018年9-10月，通过自拟问卷分别于上海市嘉定区嘉定镇街道和菊园新区社区卫生服务中心对0～3岁儿童家长共计476人开展调查，利用Stata 15.0进行数据分析。结果 本研究对象中79.0%家庭有车；其中安全座椅配备率达78.7%。乘车安全相关知识满分率为64.5%；儿童总是使用安全座椅的占27.7%；相关分析结果表明，意识及知识因素在各年龄段均无统计学差异(P>0.05)；有序logistic回归分析结果显示，是否配置安全座椅的影响因素是儿童年龄和母亲文化程度，安全座椅使用频率的影响因素是母亲文化程度和“意外伤害是可以预防的”意识，“让/抱孩子坐副驾驶”的影响因素是安全知识总得分。结论 安全行为主要与意识相关，危险行为主要与知识相关；社区应利用基层工作优势，针对不同行为及相应影响因素进行针对性干预。

意外伤害严重威胁着儿童健康，道路交通伤害是儿童常见并多发的意外伤害[1]，位列儿童意外伤害死因第二位。我国每年由道路交通伤害造成的儿童死亡达25000例[2]，更多儿童因伤害发生残疾，给儿童以及家庭留下严重心理创伤、造成经济压力[3]。儿童道路交通伤害的影响因素众多，相关研究表明，配置和正确使用儿童安全座椅等儿童约束装置是有效保护儿童的安全行为，能预防和减少伤害的发生，使儿童因道路交通伤害死亡率降低70%[4]，相比于欧美发达国家儿童安全座椅高覆盖率[5]，我国儿童座椅配备率和使用率较低。

近年来，国内也出现了关于儿童乘车行为的研究，多数是以中小学生为研究对象，从知识、意识角度分析行为，有些研究表明这些因素与行为相关[6]，有些则显示无关。不同行为可能存在不同的影响因素，儿童乘车行为可以分为两大类，即主动采取安全措施的行为(简称安全行为)，和主动采取危险措施的行为(简称危险行为)。但由于0～3岁儿童自身生长发育不成熟，安全意识和规避风险能力薄弱，主要依赖于父母的监管，父母关于儿童乘车的行为对儿童是否会发生道路交通伤害至关重要。本研究探索儿童乘车的安全行为与危险行为的影响因素，并分析家长知识、家长意识与行为的相关性，为研制更有效的社区干预措施提供依据。

资料来源与方法

1.研究对象

于2018年9-10月，按照儿童年龄0～1岁、1～2岁、2～3岁组进行分层，采取目的抽样的方法，按照各年龄段人数1：1：1的比例，在上海市嘉定区和菊园新区社区卫生服务中心的儿童门诊开展调查，调查对象为0～3岁儿童的父亲或母亲。开展调查前对调查员进行培训，确保调查员具备调查能力，根据自行设计的问卷进行一对一调查。本调查共发放问卷488份，回收有效问卷476份，回收率97.5%。

研究对象纳入排除标准：纳入标准：(1)0～3岁儿童的家长；(2)父母为其主要照顾人之一；(3)父母经常使用微信；(4)识字且文化程度是初中或初中以上；(5)儿童身心健康、未见明显疾病或残疾；(6)儿童父母对本课题知情同意，自愿签署知情同意书；(7)近一年内无搬迁计划。排除标准：(1)排除不符合纳入标准者；(2)排除资料不全者；(3)存在智力问题者；(4)不愿意或无法提供知情同意；(5)正在参与其他儿童意外伤害干预研究。本研究已通过复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会同意，所有调查对象已签署知情同意书。

2.研究工具

参照国内外儿童意外伤害相关评估问卷及文献，如Maternal Childhood injuries Health Beliefs[7]、儿童危险行为核查表(IBC)[8]、C-PSAPQ量表[9]、伤害风险评估[10]等，结合我国儿童道路交通伤害实际发生情况，课题组自行拟定问卷，研制期间邀请儿童保健、儿科临床、疾病与控制预防中心、妇保所、社区卫生服务中心的专家开展咨询会，确保调查问卷的有效性。正式调查开始前进行预调查完善。调查问卷主要包括两部分：

(1)儿童及家庭基本情况调查问卷

包括儿童年龄、母亲年龄、母亲文化程度、母亲职业、父亲年龄、父亲文化程度、父亲职业、家庭总收入。

(2)乘车安全意识、知识、行为问卷

内容包括意识类5个条目、知识类4个条目、行为类6个条目。(1)意识类：回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次记为“1分、2分、3分、4分”，其中“孩子发生意外伤害是因为运气不好”为反向问题，即回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次记为“4分、3分、2分、1分”。(2)知识类：回答正确计1分，未答对0分。(3)行为类：安全行为由1个安全座椅配置情况、3个安全座椅使用情况组成，“是否配置安全座椅”回答“否、是”记为“1分、5分”；“使用安全座椅的频率”由“从不、很少、有时、经常、总是”依次记为“1分、2分、3分、4分、5分”；“孩子不喜欢，就不让孩子坐安全座椅”及“路程近、车速不快就没有用安全座椅”为反向问题，即由“从不、很少、有时、经常、总是”依次记为“5分、4分、3分、2分、1分”。危险行为由“从不、很少、有时、经常、总是”依次记为“5分、4分、3分、2分、1分”。分数越高，代表乘车行为越好。安全意识、知识、行为问卷内部一致性系数Cronbach′s α系数分别为0.85、0.78、0.81。

3.调查方法

项目调查员在调查开始前向社区0～3岁儿童家长介绍本次调查的目的、内容及研究意义，在取得理解与支持的基础上，使用同一指导语向其阐述问卷填写方法与注意事项。研究对象填写完毕后立即收回，并核对检查是否存在信息错误、题目漏项等情况，便于及时修正、补充。

4.统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，Stata 15.0进行数据分析。采用描述性分析、Spearman相关分析、χ2检验。对于有序多分类的应变量，采用有序logistic回归分析解释变量之间的联系，当模型无法通过平行性检验(Brant检验)时，使用广义有序logistic回归(gologit)[11]。此外，该方法打破了二元回归分析的局限，进行多分类变量分析，同时可以根据实际情况排除人为因素进行模拟和分析。检验水准α= 0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.儿童及其家庭基本情况

本次研究共调查476名0～3岁儿童的家长，其中居住嘉定镇的249例(52.31%)，居住菊园新区的227例(47.69%)；年龄0～1岁168例(35.29%)，1～2岁151例(31.72%)，2～3岁157例(32.98%)；母亲年龄25岁以下39例(8.2%)，25～29岁203例(42.9%)，30～35岁162例(34.2%)，35岁以上69例(14.6%)；母亲文化程度高中及以下75例(15.75%)，大专103例(21.64%)，本科及以上298例(62.61%)；母亲在机关、国有企事业单位工作的120例(25.21%)，外资、民营等企业的183例(38.45%)，其他173例(36.34%)；父亲年龄18岁以下39例(3.8%)，25～29岁163例(34.4%)，30～35岁182例(38.4%)，35岁以上111例(23.4%)；父亲文化高中及以下18例(13.92%)，大专90例(18.99%)，本科及以上318例(67.09%)；父亲在机关、国有企事业单位工作的148例(31.16%)，外资、民营等企业的228例(48.00%)，其他99例(20.84%)；家庭总收入<10万的46例(10.00%)，10～19万167例(36.50%)，20～29万143例(31.20%)，≥30万102例(22.30%)；有车376例(78.99%)，无车100例(21.01%)。

2.儿童家长对儿童乘车安全意识及知识得分情况

从总体来看意识较差，其中对“意外伤害是可以预防的”家长意识最差，三个年龄组中家长安全意识获得4分的比例分别为33.33%、37.29%、34.11%；认为“父母是帮助孩子建立安全意识的首要责任人”的情况相对较好，三个年龄组中0～1岁组和2～3岁组家长安全意识获得4分的比例分别为50.39%和54.69%。从家长乘车知识知晓总分来看，有240人回答满分(即4分)，满分率为64.5%，2～3岁组满分率最高，达67.97%。通过Spearman相关分析，意识及知识维度在各年龄段均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

3.儿童家长乘车行为情况

有车家庭的安全行为中，安全座椅配备率最高的是2～3岁组，为88.37%；从使用情况看，使用安全座椅频率得5分的占27.66%，最高的1～2岁组仅31.36%；0～1岁组、1～2岁组和2～3岁组“路程近、车速不快就没有用安全座椅”得5分的占比分别为49.43%、32.58%和36.70%；危险行为中，“让/抱孩子坐副驾驶”相对多发，1～2岁组得2分和得3分的占比分别为2.08%和4.17%。Spearman相关分析结果显示，除配备安全座椅外，其他乘车行为在各年龄段的差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

4.儿童家长配置安全座椅及乘车行为有序logistic回归分析

由于不使用安全座椅和发生危险行为的情况较少，分析时将使用安全座椅的和发生危险行为的情况按照“5分”、 “4分、3分”和“2分、1分”分为3组，分别赋值为“3”、“2”、“1”。通过对以乘车行为作为应变量，对儿童年龄、母亲年龄、母亲文化程度、母亲职业、父亲年龄、父亲文化程度、父亲职业、家庭总收入进行单因素分析后，将单因素分析中有意义的儿童年龄、父母文化程度以及安全意识和知识总得分作为自变量进行有序logistic回归分析。结果显示，儿童年龄、母亲文化程度为是否配置安全座椅的影响因素(P<0.05)；母亲文化、“意外伤害是可以预防的”为使用安全座椅频率的影响因素(P<0.05)，所有因素中知识总得分未通过平行性检验；知识总得分为“让/抱孩子坐副驾驶”行为发生的影响因素(P<0.05)(表3)。乘车行为“将孩子短暂单独留在车里”、“孩子不喜欢，就不让孩子坐安全座椅”及“路程近、车速不快就没有用安全座椅”未发现影响因素(P>0.05)，且所有因素均通过平行性检验(表格略)。

表1 家长对儿童乘车安全意识及知识得分情况(n=376)

表2 儿童乘车安全行为与危险行为情况

表3 儿童乘车安全行为有序logistic回归分析

讨 论

1.儿童乘车安全行为较差，危险行为仍然存在

本研究显示，儿童乘车配备情况较好，但使用情况较差，存在一定的危险行为。有车家庭中安全座椅配置率达78.7%，略高于上海市黄浦区儿童安全座椅使用率67.1%[12]，但低于美国的91%和瑞典的96%[13]，和发达国家间存在一定差距。本研究发现，安全座椅存在“配而不用”的现象，从不发生“孩子不喜欢，就不让孩子坐安全座椅”和“因为路程较近、车速不快就没有使用安全座椅”的分别占46.0%和39.3%，比例较低。“让/抱孩子坐副驾驶”、“将孩子短暂单独留在车内”的情况较少，行为明显比2016年课题组在昆山调研情况好[14]，但各个年龄段发生危险行为的比例依然有10%左右。

2.乘车安全行为与危险行为的影响因素不同

结果显示，对于安全行为，儿童年龄越大、母亲文化程度越高越倾向于配备安全座椅；母亲文化程度越高、“意外伤害是可以预防的”安全意识越好，安全座椅的使用频率越高。本研究发现，儿童年龄与母亲文化程度对儿童乘车行为有影响，与李为翔等人的研究结果一致[15]。此外还发现家长安全意识对采取安全行为十分重要，家长在掌握复杂知识前需要意识的支持，树立意外伤害预防意识能提高安全座椅的使用频率，而家长抱有侥幸心理时会降低安全座椅的使用频率。此外并没有发现“孩子不喜欢，就不让孩子坐安全座椅”和“因为路程较近、车速不快就没有使用安全座椅”的影响因素，可能因为家长不主动采取安全行为已成为一种普遍现象，针对安全座椅使用情况不好的情况，需要探索其他的干预方式。

对于危险行为，家长安全知识掌握越好，存在“让/抱孩子坐副驾驶”的危险行为越少。本次研究中家长安全知识总分满分率达64.5%，高于上海长宁区0～3岁儿童家长乘车安全知识应答正确率[16]，相比其他意外伤害知识知晓率低[17]，乘车安全知识成为干预的重点。而没有发现“将孩子短暂单独留在车里”的影响因素，可能由于目前危险行为发生较少，需要进一步降低时将面临更大的困难。

3.建议及对策

在拟定干预措施时，既要关注行为的发生情况，也要重视其影响因素。上述研究结果显示，不同行为的发生率和影响因素之间存在很大差异，为干预提供了重点。比如危险行为虽然发生率较低，但危害性极大，给儿童及其家庭造成不可逆的伤害，应采取相应措施消除危险行为；而复杂的安全行为则需要多层次的干预，不仅仅是简单的知识普及。

Haddon模型[18]提供了从儿童自身、中介物、物理和社会环境的角度进行总体干预的框架。为预防伤害采取的干预措施应结合该人群的特征[19]，对于0～3岁儿童，除了家长主动学习外，还可以依托社区儿保门诊，结合安全座椅的使用对其开展相关教育。目前广覆盖的社区儿童保健服务网络已经建成，《国家基本公共卫生服务规范》也提出“预防伤害”是重要的任务，因此社区应充分发挥在儿保健康管理和安全普及工作的优势，结合行为的发生情况和影响因素，对不同行为采取侧重点不同的干预措施。对于主动采取安全行为的干预，应从儿童及家长自身特征和安全意识入手；对于避免危险行为的干预，应重点关注安全知识普及；但对于未发现影响因素的行为(如“路程近、车速不快就没有用安全座椅”)，现有知识和意识难以发挥作用，可能需要更具有针对性的知识(尤其是与伤害严重程度及风险相关的知识)和一些强制性的干预措施，例如深圳市出台的《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》明确规定了对于4岁以下儿童未使用安全座椅的处罚[20]。但本研究存在一定局限性，由于对儿童年龄进行分层，在一定时间段内采取目的抽样方法，调查结果存在偏倚。

综上所述，干预应考虑不同乘车行为的发生情况及其影响因素，通过社区儿保人员的干预来促进家长有效监管儿童，有针对性采取相应措施，从而促使其主动增加安全行为、减少危险行为。