基于DEA-Malmquist指数模型的新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率综合评价研究*

瓦热斯·土尔孙 夏甫开提·阿力甫 马国芳

【提 要】 目的 综合评价近几年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率变化情况并探讨其合理性与不足，为新疆乡镇卫生院今后发展提供建议。方法 根据《新疆统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》历史数据并参考《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)》提取相应评价指标和数据，运用数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist指数模型进行投入产出效率比较，并通过时间序列预测法预测2019-2020年医疗服务能力各指标的发展趋势，预测后对2002-2020年进行DEA综合评价。结果 2002-2018年平均投入产出值为1.036，2002-2020年平均投入产出值为1.009，其中DEA无效的年份(全要素生产率指数小于1)有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及预测的2019-2020年，其它年份均为DEA有效。结论 整体上新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率值得肯定，但是个别年份值得反思，乡镇卫生院在注重投入的同时更应该考虑到单位投入发挥尽可能多的产出。

乡镇卫生院在医疗卫生服务体系中发挥着重要作用，同时承担着基本医疗服务和公共卫生服务[1]。到2018年，我国农村人口占总人口的40%以上，而乡镇卫生院在医疗水平、服务可及性等方面与城市相比存在严重不足，农村和城市居民医疗服务公平性存在差异[2]。2000年以来政府不断出台关于加强乡镇卫生院医疗服务能力的文件，2001年《关于农村卫生改革发展的指导意见》指出农村卫生工作是我国卫生工作的重点，必须加快农村卫生技术人员的结构调整[3]；2002年《国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确了加大农村卫生投入，优化卫生资源配置，缩小城乡卫生差距的目标[4]；2009年在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要健全基层医疗卫生服务体系，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量[5]；习近平总书记在党的十九大强调要大力发展农村，其中农村居民的健康是农村发展的基石，而乡镇卫生院的医疗服务能力是农村居民健康的重要保障。2020年既是“十三五计划”的收尾期，更是我国实现全面小康的决胜期，而实现全面小康的重点是在农村。因此，本文基于新疆乡镇卫生院2002-2018年的投入和产出性指标，运用数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist 指数模型评价随着年份乡镇卫生院投入效率的变化趋势，并通过时间序列预测法预测2019-2020年乡镇卫生院投入产出指标的发展趋势，对预测后的指标再次进行DEA-Malmquist 指数模型评价，进一步分析投入产出效率的发展势头，为提升新疆乡镇卫生院投入产出效率提供科学依据。

研究对象与方法

1.资料来源

整理并获取2003-2019年《新疆统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》中有关新疆乡镇卫生院医疗投入和产出相关指标的历史数据。

2.研究方法

通过查阅文献[6-9]，选取并构建“投入-产出”效率评价指标体系。投入性指标有乡镇卫生院机构数、床位数和卫生人员总数；产出性指标有诊疗人次和出院人次。

基于2002-2018年新疆乡镇卫生院17年的医疗服务投入产出数据，将每一年作为决策评价单元(decision making units，DMU)，引入 DEA-Malmquist 指数模型进行投入产出效率比较，运用 DEAP 2.1软件计算全要素生产率指数及其分解结果的几何平均值。使用Excel 2016建立数据库并对数据进行整理，使用SPSS 21.0对乡镇卫生院服务投入产出各评价指标进行时间序列预测处理。

3.统计分析

(1)DEA-Malmquist指数模型

Malmquist指数是将全要素生产效率指数(total factor productivity，TFP)分解为技术效率变动和技术变动，而技术效率变动又可分解为纯技术效率指数和规模效率指数。该指数能反映DMU不同时期生产率的变化，用于测算生产率的增长[10]。

Malmquist指数模型结果中，全要素生产率指数是指“生产活动在一定时间内的效率”，是衡量单位总投入与总产量的生产率指标，即总产量与全部要素投入量之比。TFP可进一步分解为技术进步指数(technical change，TC)和综合技术效率变化指数(technical efficiency change，TEC)。TEC代表对现存技术有效利用的程度，又可分解为规模效率变化指数(scale efficiency，SE)和纯技术效率变化指数(pure technical efficiency，PTE)。SE反映医疗产出增量的变化和投入增量的变化是否一致，PTE则能够深层次反映医疗卫生机构管理水平的变化[11]。因此，Malmquist指数分解后的结果用公式可表示为：TFP=TC×TEC=TC×(SE×PTE)。当TFP运行结果大于等于1时，说明医疗卫生投入有效，医疗卫生投入效率整体水平较高；反之，当TFP结果小于1时，表明医疗卫生投入无效，医疗卫生投入绩效整体水平较低。

(2)时间序列预测

时间序列预测方法包括指数平滑法、自回归移动平均模型(autoregressive integrated moving average model，ARIMA)、灰色预测模型等。SPSS 21.0时间序列预测模块中包括指数平滑、ARIMA 预测方法，且专家建模功能可通过数据特点选择最优预测模型，对数据预测有较好的可靠性，因此本文在数据预测处理时选择采用SPSS 21.0中的专家建模器功能对数据进行预测处理。

结 果

1.2002-2018年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出基本情况

如表1所示，2002-2018年投入性指标乡镇卫生院机构数在不断增加，数量上从830家增加到了929家；床位数呈增长趋势，数量上从12407张床位增加到了29459张；卫生人员总数不断增加，数量上从18334人增加到了24626人；产出性指标诊疗人次不断增加，数量上从928.46万人增加到2078.65万人；出院人数从24.58万人增加到80.29万人。整体上看，投入产出指标均程增长趋势。

2.2002-2018年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率情况

如表2所示，2002-2018年新疆乡镇卫生院平均全要素生产率指数(TFP)为1.036，说明乡镇卫生院医疗服务投入产出效率整体水平较高。其中，2003年、2010-2011年、2017-2018年(TFP)值小于1，表明这5年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率整体水平较低。从分解指标来看，技术进步指数(TC)与全要素生产率指数(TFP)一致，综合技术效率变化指数(TEC)、纯技术效率(PTE)以及规模效率(SE)保持不变。

表1 2002-2018年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出指标发展情况

表2 2002-2018年乡镇卫生院投入产出效率值

3.时间序列预测

(1)操作步骤

将表1中各变量导入至SPSS 21.0。依次点击数据→定义日期(个案为选择年份，第一个个案为写入2002)→确定；分析→预测→创建模型(将投入产出变量选入因变量框，方法默认专家建模器)→统计量(选择显示预测值)→保存(选择保存预测值，并将变量名的前缀换成英文)→选项(选择指定日期并写入2020)→确定。结果将输出各指标最优预测模型及预测结果，预测结果见表3。

表3 2019-2020年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出指标预测值

4.2002-2020年新疆乡镇卫生院医疗服务投入产出效率情况

如表4所示，从总体来看乡镇卫生院投入产出效率值大于1，但2002-2020年新疆乡镇卫生院平均全要素生产率指数(TFP)值低于2002-2018年。2019-2020年投入产出效率呈下降趋势。

表4 2002-2020年乡镇卫生院投入产出效率值

讨 论

从单个指标的变化来看，2002-2018年新疆乡镇卫生院在机构数、床位数、卫生人员总数、卫生技术人员占比、平均诊疗人次、病床使用率、病床周转次数方面不断优化，充分体现了新世纪以来政府对农村卫生工作的重视与支持；卫生人员总数及各类卫生人员结构不尽合理，其根本原因在于基层医疗机构卫生人才普遍缺乏，人才引进机制不完善，很难做到统筹分配[12]；诊疗人次、出院人次先前呈上升趋势，而后呈下降趋势，新农合政策以及新医改对农村卫生工作的优惠政策对入院率的提升有一定的作用，而农村道路建设和交通工具的普遍化、农村居民消费水平的提高，居民对健康的高层次需求等情况使得乡镇居民更倾向于有着优质资源的上级医疗机构集中，从而使得乡镇卫生院入院率有所下降。

DEA模型对于评价不同年份乡镇卫生院投入产出效率具有可比性，且不同年份评价结果对于卫生资源的分配具有一定的参考价值。从2002-2020年全要素生产率指数(TFPCH)即投入产出效率可以看出，运行不好的年份有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及预测的2019-2020年效率值均低于1。其中2003年效率值与2003年SARS疫情以及新农合政策的实施有一定的关联；2010-2011年是新医改实施不久，新疆医疗卫生事业的全面改革对乡镇卫生院医疗工作产生了一定的冲击，稳定之后逐渐改善；2017-2018年，从各评价指标来看，2017年之后入院率、病床利用率、病床周转次数均低于前两年，这种现象的根本原因可能与2017年后新农合政策不再实行，而是将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险有关，合并后医疗保险范围扩大，大病报销比例有所提高，再加上农村居民消费水平的不断提高，使农村居民更倾向于在县级及以上医院住院治疗。

对新世纪以来新疆乡镇卫生院20年的投入产出效率进行评价研究，纳入指标客观，结果可靠。在纳入投入产出指标时，未能纳入医疗支出总费用及医疗总收入情况，现代化医疗设备的投入使用及产出情况，卫生人员培训及能力提升等方面内容，纳入指标较单一，对于评价乡镇卫生院运行效率的评价作用有限；在后续研究投入产出效率评价时若能纳入上述指标可有助于进一步了解新疆乡镇卫生院建设情况，提出更有指导性的建议。

建 议

1.基层在投入的同时注重产出性指标的优化

新疆乡镇卫生院稳定增长的指标有机构数量、床位数量、卫生人员总数和乡镇卫生院平均诊疗人次，做到继续保持，产出性指标如病床使用率、病床周转次、入院率要不断探索其具体影响因素及存在的不足，不断改善和优化。根据新疆农村基层卫生服务的特点，政府应在乡镇卫生院设置合理数量的卫生人员，尽快解决严重短缺的问题。加强人才引进，有计划地每年增加卫生技术人员，向乡镇卫生院招聘合格的卫生技术人员，提高乡镇卫生院卫生人员的整体素质。

2.不断提升医疗服务能力，注重居民对基层医院的认可

乡镇卫生院是农村居民获得医疗服务最直接、最方便的医疗机构，是维护农村居民健康的重要保障。乡镇卫生院的医疗服务能力直接影响到居民获得医疗服务的体验。如果乡镇卫生院能给病人带来最舒适的治疗，就能提高居民对基层医疗机构的认可度，从而能够缓解目前患者过多向上级医院集中的现象，从长远看这将促使医疗资源向基层倾斜，使资源分配更加合理。因此，有必要加强对现有卫生专业人员的培训。安排专项培训资金，由卫生行政部门制定培训的长期计划和年度计划，委托区内外医学院校对在职农村医疗卫生专业人员进行系统培训，切实提高他们的学术水平和医疗服务水平，满足农村居民的医疗卫生需求。定期组织开展义诊活动，宣传最新的医疗优惠政策，努力提高乡镇卫生院在群众中的公信力[13]。坚持以需求为导向最终实现乡镇卫生院综合能力的提高。