基于评价指标的慢性心力衰竭治疗质量的趋势与变异*

哈尔滨医科大学(150081)

孟 文 栗景坤 王 超 刘美娜△

【提 要】 目的 分析2011-2017年慢性心力衰竭(HF)治疗质量评价指标使用率变化趋势，计算HF治疗质量综合得分，获得综合质量变化趋势及变异，为提高HF治疗质量提供依据。方法 选择HF治疗指南I类推荐的治疗质量评价指标12项，在单病种质量管理与控制平台中提取数据，计算HF评价指标使用率，基于分母权重法计算每年治疗质量综合得分及变异，并进行趋势性检验。结果 与2011年相比，12项治疗质量指标中，左心室功能评价使用率增幅最大，健康教育使用率下降最大，趋势性检验有统计学意义。2011年至2017年间，医院综合得分中位数随时间增大(0.77～0.81)，四分位数间距随时间有增加趋势。结论 2011-2017年间，我国HF的多数治疗质量指标使用率有显著上升趋势，少数指标使用率下降，医院治疗质量综合得分升高，但医院间变异扩大，提示进一步提升HF治疗质量同时应关注医院间的质量差异。

我国在2000-2017年间全民健康覆盖率方面取得了相当大的进步；2009-2010年进行了更全面的医疗改革[1]，体现出政府为提高医疗卫生可及性和治疗质量所付出的巨大努力。然而一些研究显示，在地方各级水平上个人医疗服务可及性和质量方面仍有较大差异[2]，医疗质量被认为是卫生项目实施过程的重要问题。因此，需要在公平有效、安全可及和以患者为中心的维度寻求医疗质量的改进提升，最大限度地利用资源、避免浪费、减少医疗风险、保障医疗质量[3]。我国于2009年开启了治疗质量改进计划，在全国开展单病种质量管理与控制工作，建立了单病种质量监测系统，持续监测单病种质控指标并发布质控结果；通过运用精细化管理和信息化平台，实现特定(单)病种质量控制，在提升医疗质量精细化、管理水平科学化，保障医疗质量和医疗安全等方面发挥了重要作用；该监测系统包含心力衰竭(heart failure，HF)在内的11种疾病，由权威专家制定各病种的质量监测评价指标[4-5]。本文关注HF的治疗质量，利用HF评价指标和综合质量得分，分析2011年至2017年HF治疗质量的宏观概况、微观趋势及变异，为改善提高HF治疗质量提供参考。

资料与方法

1.数据提取

数据来源于国家医疗质量管理与控制信息网(www.ncis.cn)中的单病种质量管理与控制平台，提取2011年至2017年HF患者的数据。排除标准：①每年上报患者数少于20的医院；②在登记医院接受治疗前曾于其他医疗机构接受初步检查和治疗的患者；③诊断年龄小于7岁的患者；④住院时长超过170天或少于1天的患者。数据来源的医院基本属性见表1。

表1 数据来源医院基本属性N(%)

2.治疗质量指标

本研究的治疗质量指标来源：《国家医疗服务与质量安全报告》中HF治疗指南I类推荐的HF质量检测核心指标，12项HF治疗质量指标见表2。

表2 HF治疗质量评价指标

3.统计学方法

计算HF治疗质量评价指标的使用率：分母为具有该指标的适症且没有禁忌证的患者数，分子为满足分母定义的患者实际完成该指标的患者数；使用率随时间变化的趋势采用Cochran-Armitage test进行检验。

基于分母权重法计算医院每年治疗质量的综合得分：计算第h家医院综合得分时，先计算各评价指标的权重，nhk为第h家医院适合使用第k个指标的患者数，即分母数，k=1，2，…，K，mhk为第h家医院实际使用第k个指标的患者数，即分子数。

则第k个评价指标的权重为：

通过加权求和，第h家医院的综合得分(composite score，CS)为：

利用中位数(median)和四分位数间距(IQR)描述HF治疗质量的平均水平及医院间的变异；以2011年平均综合得分作为参照组，采用Kruskal-Wallis秩和检验进行综合得分的比较，并用Dunnett法校正P值。统计分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0软件处理，检验水准α=0.05。

结 果

1.纳入医院和患者情况

2011-2017年医院和患者数见表3，2011年纳入的医院数及患者数较少，分别为219家医院和19300例患者；2013年纳入医院和患者数最多，316家医院和37604例患者；由于提取数据时间截至2017年6月，2017年纳入医院及患者数最少，分别为180家医院和15746例患者。

表3 纳入医院数和患者人数

2.HF治疗质量指标使用率

在HF的12项指标使用率中，所有指标趋势性检验结果均有统计学意义，其中5项指标使用率有下降趋势，7项指标使用率呈显著上升趋势，结果见表4。使用率呈升高趋势的7项指标中，左心室功能评价(HF-1)增幅最大，2017年达到了70.99%，相比2011年增加了18.45%；其次为住院期间ACEI/ARB(HF-5)，相比2011年使用率增加了16.71%；住院期间β受体阻滞剂(HF-6)、住院24小时β受体阻断剂(HF-3)、出院期间β受体阻滞剂(HF-10)、住院期间醛固酮拮抗剂(HF-7)以及出院期间醛固酮拮抗剂(HF-11)的使用率分别上升5.63%、4.29%、4.26%、3.45%以及2.7%。在使用率下降的5项指标中，健康教育(HF-12)降幅最大，从2011年的68.13%降至2017年的56.76%，下降了11.37%；其次为出院期间ACEI/ARB(HF-9)，相比2011年使用率下降了7.6%；住院24小时ACEI或ARB(HF-2)使用率下降了6.68%；住院期间利尿剂+钾剂(HF-4)的使用率和出院期间利尿剂+钾剂(HF-8)均有下降，但幅度较小。

表4 2011-2017年HF质控监测指标使用率

3.HF治疗质量综合得分的趋势与变异

HF治疗质量综合得分在2011年到2013年间上升，在2014年略有下降，但仍维持在较高水平且比2011年及2012年高，2014年至2017年持续上升。以2011年平均综合得分为参照，HF治疗质量综合得分在2016年及2017年有统计学意义。2011年到2013年医院HF综合得分变异程度逐渐增大，IQR分别为0.16、0.18和0.18；自2014年开始综合得分差异程度缩小，2015年IQR减少至0.16；2016年变异程度增大IQR升高至0.20；结果见表5。

表5 2011-2017年HF治疗质量综合得分

讨 论

根据2011到2017年HF单指标的使用率结果显示，HF多数质量指标有显著上升趋势，其中左心室功能评价(HF-1)在所有质量监测指标中增幅最大。近年研究表明评估心衰患者的左心室射血分数可提供指导治疗所需的重要信息，尽管大多数患者都有左心室射血分数的记录，但仍需强调其重要性，从而指导是否需要进一步治疗[6]。2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南指出，在临床评估和治疗评估中都需要进行左心室功能的评价[7]。2014年在更新的指南中，依据左心室射血分数(LVEF)，将心衰分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)，且慢性HF-REF和慢性HF-PEF两者的治疗要点均依据左心室功能的评价结果而制定[8]。此外监测指标使用率增幅较高的还有住院期间ACEI/ARB(HF-5)。ACEI一直被公认是治疗心衰的基石[7]，有大量的询证医学证据证明其可有效降低心衰患者的死亡率[9-12]。近年来随着ARB临床观察证据的积累，大大提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位[7]。少数指标有明显的下降趋势，其中健康教育(HF-12)降幅最大；流行病学研究表明我国心衰患者数量不断增加，发病率和患病率也在逐年上升[13]，这直接导致医院诊治压力增大。我国社会人口老龄化严重，心衰发病率随着年龄的增长而升高[14]，导致心衰患者中老年人的比例增大，然而针对老年心衰患者的健康教育相对繁琐复杂[15]，且老人对信息的接受能力及依从性较差，致使医务人员不愿消耗更多的精力和时间在健康教育上。

HF治疗质量的综合得分从2011年到2017年间上升，且维持在较高水平，但医院间变异扩大。可能原因是：第一，我国医院信息标准化建设经历了三个阶段，2001年至2005年的探索研究阶段、2006年至2010年的重点突破阶段以及2011年至2015年的快速发展阶段。本研究正处于医院信息化的快速发展阶段，全国各级医院电子病案信息系统和统计分析能力得到逐步提升，促使治疗质量的综合得分提高；第二，自2012年6月国家卫生和计划生育委员会开始推进医院标准符合性测试以来，截至2016年2月，已有23家医院通过三级以上测评，医院信息标准化建设水平普遍较高，且医院医疗工作者对心力衰竭指南推荐的指标理解深刻，能够及时地分析、上报和反馈循证医学证据，这些都使得治疗质量的综合得分维持在较高的水平[16]；第三，各医院在信息化建设的规模和应用水平方面参差不齐，存在两极分化现象，信息化基础设施设备及人力水平、区域卫生信息化参与程度及互联互通性等方面均呈现发展不平衡的问题[17]，这在很大程度上导致医院治疗质量综合得分在医院间变异程度增大。

综上，提高HF治疗质量需要做到：在医院管理层面，加大对医务人员的培训，提高质量管理意识，规范诊疗行为，定期评估培训效果，缩小临床实践与治疗指南之间的差距；从国家政策法规方面，强调单病种质量监测系统的重要性，从制度上加强对各医疗机构治疗质量指标收集上报的要求和管理，定期针对各医疗机构上报情况进行考核评估、监管督查；从信息技术层面，缩小我国不同地区医院信息化水平的差距，提高通过卫生信息标准复合型测试三级以上测评医院的数量，且在集成化、智能化、移动化等方面改进医院的信息平台，方便医务人员及时、便捷、有效地收集循证医学证据，为全面快速提升HF治疗水平助力。