不同体位对经皮肾镜碎石取石术治疗效果的影响

杨杰 卢国平 刘豫 黄思源 黄东军

530001 广西壮族自治区民族医院泌尿外科，广西南宁

肾结石是泌尿科较为常见的疾病，临床表现为肾绞痛或血尿等。针对药物无法缓解或结石直径过大的患者，一般采取碎石或取石手术进行治疗[1]。由于结石位置不同，使得临床治疗方案也不断发生变化，当前，微创技术广泛应用于临床治疗。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)能够有效缩短患者卧床时间，患者伤口较小，容易被患者接受[2-3]。而常规俯卧位穿刺存在一定风险，对于肥胖患者会使其血流动力学出现障碍。本研究旨在分析不同体位PCNL的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

选取2019年6月-2020年3月广西壮族自治区民族医院收治的60例行PCNL的患者作为研究对象，按照手术体位的不同将其分为三组，各20 例。俯卧位组男12 例，女8 例；年龄21～66 岁，平均(46.14±2.64)岁；病程1 个月～3年，平均(1.21±0.31)年；文化程度：小学5 例，初中9 例，高中及以上6 例。侧卧位组男13 例，女7 例；年龄20～64 岁，平均(47.34±2.61)岁；病程1 个月～3年，平均(1.14±0.26)年；文化程度：小学4 例，初中9 例，高中及以上7例。45°斜仰卧位组男14 例，女6 例；年龄21～59岁，平均(46.54±2.22)岁；病程1 个月～3年，平均(1.17±0.32)年；文化程度：小学6 例，初中8 例，高中及以上6例。三组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者为肾或输尿管上段结石，结石长径＞1 cm；②患者为首次建立经皮肾通道手术；③抗凝治疗的患者停药2周后实施手术。

排除标准：因各种原因中转开放手术者；术中灌注时间≤30 min而中止手术者。

方法：患者均行全身麻醉，行气管插管，完成麻醉后，先行截石位患侧膀胱镜插管，置F5 输尿管，导尿并将导尿管外固定。输尿管导管外接输液器吊瓶做人工肾积水，操作过程需注意控制滴速。①俯卧位及侧卧位按常规方法安置，体位固定要牢固舒适，保证患者呼吸道通畅，铺单平整干燥，上臂外展＜90°，四肢避免过分牵引，手术视野暴露清楚，使皮肤压力最小化。②45°斜仰卧位安置方法：完成逆行插管后先将患者置侧卧位，对好腰桥。在腰腑下及腰部放置臀部下缘平术床后1/3 折刀区，再将患者摆成健侧卧位，健侧手臂伸展，垫腋垫及腰垫；患侧手臂弯曲悬挂于头架上。健侧肩胛部和臀部后方放置小枕，将患者后背与手术床呈45°，腰部悬空伸展，显露穿刺区；健侧腰腹部垫方枕，防止患者侧向移位，将腰部顶高，以协助显露穿刺区。将患侧腿内收屈膝抬高，置于脚架；健侧腿屈膝置于外展的水平板上。③手术通道：三组患者均建立18F手术通道，碎石设备为深圳聚兴隆JML-6 型气压弹道碎石器，德国Wolf 公司8.0/9.8F输尿管硬镜。

观察指标：①比较三组并发症发生情况，包括发热、继发性出血、周围组织损伤及脓毒血症，计算总发生率。②比较三组手术指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量及一期净石率。③比较三组患者术前及术后1 周的肾功能指标，分别于术前及术后1 周采集患者空腹静脉血2 mL，设置相对离心力1 000～1 200 g，离心5 min，取上层血清，应用生化分析仪检测血尿素氮(BUN)及血肌酐(SCr)水平，所有操作严格按说明书执行。④比较两组术前及术后1 d的应激指标：分别于术前及术后1 d抽取患者空腹静脉血2 mL，设置相对离心力1 000～1 200 g，离心5 min，取上层血清，采用ELISA 法检测血清皮质醇(Cor)及去甲肾上腺素(NE)水平。

统计学方法：数据均用SPSS 18.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用单因素方差分析F检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

三组患者并发症发生率比较：三组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者并发症发生率比较[n(%)]

三组患者手术指标比较：三组一期净石率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；45°斜仰卧位组手术时间及住院时间均短于俯卧位组及侧卧位组，术中出血量少于俯卧位组及侧卧位组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者手术指标比较

三组患者肾功能指标比较：三组患者术前、术后1周的BUN、Scr水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 三组患者肾功能指标比较(±s)

表3 三组患者肾功能指标比较(±s)

注：与俯卧位组比较，*P＞0.05；与侧卧位组比较，#P＞0.05

组别 n BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L)术前 术后1周 术前 术后1周俯卧位组 20 5.65±0.52# 5.43±0.31# 87.12±6.23# 79.61±6.54#侧卧位组 20 5.63±0.42* 5.42±0.34* 86.74±6.65* 79.25±6.54*45°斜仰卧位组 20 5.65±0.44*# 5.46±0.38*# 87.05±6.42*# 79.50±6.12*#F 0.010 0.070 0.020 0.020 P 0.988 0.930 0.981 0.984

三组患者应激指标比较：三组患者术前、术后1 d的Cor、NE水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 三组患者应激指标比较(±s，μg/L)

表4 三组患者应激指标比较(±s，μg/L)

注：与俯卧位组比较，*P＞0.05；与侧卧位组比较，#P＞0.05

组别 n Cor NE术前 术后1 d 术前 术后1 d俯卧位组 20 367.21±26.65# 589.54±21.54# 44.54±5.65# 66.65±6.52#侧卧位组 20 358.52±27.42* 588.02±20.32* 45.65±5.41* 68.63±6.42*45°斜仰卧位组 20 369.05±26.74*# 592.44±18.96*# 44.14±5.96*# 67.65±6.14*#F 0.870 0.240 0.380 0.480 P 0.424 0.784 0.686 0.619

讨 论

肾结石在临床十分常见，主要采用PCNL 术进行治疗，但临床研究证实，经皮肾镜取石术存在诸多并发症，与患者术中体位、结石大小等因素存在密切联系，术中体位是诸多因素中最为重要的一点，体位的选择直接影响手术进程[4]。传统的俯卧位会对患者胸部和腹部器官造成压迫，导致患者出现呼吸不畅，并影响血液流动，因此需要对体位进行改进，选择更加适宜的体位，以提升手术质量。

本研究结果显示：45°斜仰卧位组患者在手术时间、住院时间及术中出血量指标上均优于俯卧位组及侧卧位组，证实了45°斜仰卧位能够缩短患者手术时间，并减少术中出血量。分析其原因：俯卧位体位摆放较为复杂，需要在截石位上完成输尿管的放置，再转变为俯卧位，不适用于年龄较大的患者[5]。患者处于45°斜仰卧位时，穿刺后肾盏时穿刺针及工作通道与手术夹角为0或负值，工作通道在水平线或水平线以下，击碎的结石更易冲出[6]。且输尿管镜的摆动明显减少，方便同时处理肾上、下盏及输尿管上段的结石，使得患者手术效果有效提升[7]。

综上所述，对于PCNL 患者取45°斜仰卧位，能够缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，值得应用。