基于MRI征象预测凶险性前置胎盘患者子宫切除风险

陈永露，刘照然，李心怡，汤卓鹏，宋亭，唐文艳

广州医科大学附属第三医院放射科，广东 广州 510150；*通信作者 唐文艳 954211424@qq.com

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是与既往剖宫产术相关的前置胎盘[1]，与胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorder，PAS）密切相关。PPP和PAS的发病率增加与剖宫产率急剧上升直接相关[2]。PPP患者的主要不良后果是无法控制的产科大出血及紧急子宫切除术，因此关于PPP患者手术风险的产前咨询应包括子宫切除术的可能性[2-3]。随着三孩政策的开放，产科医师应根据准确的产前诊断和筛查为每一位PPP患者提供全面及个性化的管理，从而减少产妇并发症、降低死亡率[4]。本研究拟依据MRI征象建立相应评分系统，从而预测PPP患者子宫切除术的风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2017年1月—2019年7月于广州医科大学附属第三医院行产前盆腔MRI检查的96例妊娠晚期（孕28～39周）PPP患者。排除标准：①凝血障碍；②产科急诊（包括胎盘早剥、子宫破裂等）；③子宫肌瘤和子宫腺肌病；④羊水过多；⑤胎儿畸形；⑥明显的运动伪影。所有患者在MRI扫描后4周（平均2周）内在本院分娩。收集患者年龄、妊娠次数和产次、术中失血量、胎儿状况、术后病理结果等。依据是否行子宫切除术，分为子宫切除组42例和对照组54例。本研究经本院医学伦理委员会批准（医伦快审〔2018〕第49号），患者均签署知情同意书。

1.2 MRI 所有患者均用3.0T MRI成像仪（Achievea，Philips）和8通道Sense XL躯干相控阵表面线圈进行扫描。患者仰卧或左侧卧，膀胱保持半充盈状态。扫描范围为耻骨联合至子宫底。

仅T2加权序列符合成像分析。T2加权快速自旋回波序列在轴位、矢状位及冠状位3个平面采集，扫描参数：TE 80 ms，TR 1 250 ms，层厚5 mm，间隙1 mm，激发次数1，灵敏度编码2。在至少2个平面采集平衡快速场回波（B-FFE）序列，参数：TE 1.52 ms，TR 3 ms，层厚5 mm，间隙1 mm，NSA1，灵敏度编码2。扫描层数根据产妇的实际情况（如孕龄、胎儿和胎盘位置等）而变化。

1.3 图像分析 MRI图像由2名分别具有20年及7年妇产科疾病影像诊断经验的副主任医师及主治医师采用双盲法分析，意见不一致时讨论后达成共识；若意见不能达成一致，则由第三位具有32年诊断经验的主任医师进行诊断。

根据文献[5-8]和本院数年来对PAS的诊断经验，本研究采集的PPP患者的MRI特征包括：①宫颈突出征，胎盘植入宫颈管时，其正常形态消失（图1A）；②胎盘信号不均匀，正常胎盘表现为均匀的中间信号（图1B）；③胎盘内血管异常，血管增粗（最大直径＞3 mm，单层为圆形、类圆形血管或不规则、串珠状长条形血管），见图1B；④膀胱帐篷征，膀胱上缘局部被卷入胎盘组织内，呈帐篷样改变（图1C）；⑤子宫肌层变薄，子宫肌层厚度＜1 mm或胎盘与子宫肌层界面消失（图2）；⑥子宫下段膨隆，子宫形态失去正常呈倒置梨形（图3A）；⑦胎盘内T2暗带，从胎盘和子宫肌层界面延伸至胎盘内，随机分布，厚度不同，直径最长≥2 cm（图3C）；⑧侵犯周围组织和器官，膀胱后壁肌层低信号不连续（图3C）。其中②、③、④、⑥、⑦为间接征象，①、⑤、⑧为直接征象。

图1 女，33岁，孕龄36周，胎盘穿透。A.T2WI-SAG，箭示胎盘组织突入宫颈内；B.T2WI-SAG，胎盘信号不均匀，箭示胎盘内增粗、扭曲血管；C.T2WI-SAG，箭示膀胱上壁局部凹陷，膀胱帐篷征改变

图2 女，35岁，孕34周，胎盘穿透。A.T2WI-SAG，箭示胎盘与子宫后壁肌层分界欠清晰，相应子宫肌层变薄；B.T2WI-SAG，箭示胎盘与子宫前壁肌层分界欠清晰，相应子宫肌层变薄；C.T2WI-TRA，箭示胎盘与子宫后壁肌层分界欠清晰，相应子宫肌层变薄

图3 女，28岁，孕28周。胎盘穿透，侵犯膀胱。A.T2WI-SAG，子宫下段膨隆，呈倒置梨形改变，箭示膀胱上壁于胎盘组织分界不清晰，相应子宫肌层变薄消失；B.B-FFETRA，箭示胎盘突出膀胱内，侵犯膀胱；C.B-FFE-TRA，箭示胎盘内T2低信号带

1.4 病理诊断标准 送检子宫标本于镜下检查，胎盘绒毛侵入子宫肌层表面为胎盘粘连，绒毛嵌入子宫肌层为胎盘植入，绒毛达浆膜层或浆膜层外组织为胎盘穿透[3]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用Kappa检验评价2位医师对8种征象的诊断一致性。采用线性回归分析筛选PPP患者子宫切除术的独立危险因素。根据与子宫切除术相关的MRI因素的回归系数，对每个相关因素加权生成PPP患者的子宫切除术评分系统，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，得到曲线下面积（AUC），计算敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 本研究共纳入96例PPP患者，其中74例合并PAS，22例无PAS。42例行子宫切除术或子宫次全切除术。无孕产妇及新生儿死亡。子宫切除组和对照组的人口统计学和临床特征见表1。两组年龄、孕龄、妊娠次数、新生儿出生体重差异无统计学意义（P＞0.05）。子宫切除组剖宫产次数、术中出血量更多，两组病理结果不同（P均=0.000），子宫切除组PAS发生率较高[100.00%比59.26%（32/54）]，尤其是胎盘穿透（18/42，42.85%）。

表1 96例PPP患者的临床资料

2.2 2 位医师诊断一致性 2位医师分析8种征象（胎盘信号不均匀、胎盘内T2暗带、子宫下段膨隆、胎盘内血管异常、膀胱帐篷征、子宫肌层变薄、宫颈突出征、侵犯周围组织和器官）的诊断一致性较好（Kappa=0.853、0.847、0.954、0.798、0.932、0.784、0.837、0.963，P均＜0.05）。

2.3 MRI征象与子宫切除的相关性 与对照组相比，子宫切除组中5种MRI征象更常见（表2）。其中直接征象为子宫肌层变薄，间接征象分别为胎盘信号不均匀、T2胎盘内暗带、膀胱帐篷征和胎盘内异常血管（P均＜0.05）。两组宫颈突出征、子宫下段膨隆和侵犯周围组织器官差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 96例PPP患者与子宫切除相关的MRI征象[例（%）]

2.4 6 分评分系统对PPP患者子宫切除预测能力 进一步筛选发现，PPP患者子宫切除术的独立危险因素为胎盘内血管异常、子宫肌层变薄和膀胱帐篷征，回归系数分别为2.264、2.401、1.683（表3）。依据独立危险因素的回归系数生成6分评分系统，其中包括胎盘内血管异常2分，子宫肌层变薄2.5分，膀胱帐篷征1.5分。6分评分系统对PPP患者子宫切除术的预测能力良好，AUC为0.829（95%CI0.749～0.908），最佳界值为3.5，敏感度为95.20%，特异度为57.40%。

表3 PPP患者子宫切除的独立危险因素

3 讨论

本研究评估了基于3种MRI征象的6分评分系统，包括胎盘内异常血管、子宫肌层变薄和膀胱帐篷征，其对PPP患者子宫切除术的预测能力良好，AUC为0.829，提示该评分系统可为产科医师在术前提供更多可靠信息，对PPP患者提供个性化及有效的管理。

近年来，部分研究使用不同的评分系统预测PAS的手术风险，包括临床特征、超声征象和MRI征象。Kim等[9]建立的基于临床特征的评分模型预测高危前置胎盘患者产后大出血具有良好的性能，与其他因素相比，可疑的胎盘植入是大出血的独立危险因素，其OR值最大。Liu等[10]建立基于超声征象的评分系统发现联合与PAS相关的3种超声征象可较好地预测PPP患者子宫切除率。目前已有的基于MRI征象的评分系统可预测产妇不良结局[11-13]，不同的MRI评分系统对大出血及子宫切除等产妇不良预后具有良好的预测能力，其ROC曲线下面积超过0.90。然而，以上研究中仅包括前置胎盘并PAS患者，并无植入胎盘的患者未被纳入研究，这将导致一定的选择偏倚。本研究纳入74例PPP合并PAS患者和22例PPP但无PAS的患者，旨在为所有PPP患者提供更全面的关于妊娠监测和决策的信息。

本研究使用与PPP患者子宫切除相关独立危险因素——3个MRI征象的相关系数构建6分评分系统，预测PPP患者子宫切除的风险效能良好，与既往研究结果一致[9-10]。子宫肌层变薄表现为胎盘与子宫肌层界面变薄或消失，是提示胎盘直接植入子宫肌层的重要征象[14-15]，出现该征象可提高诊断的可信度。Meng等[16]认为直接征象和间接征象在诊断PAS时同样重要，而间接征象更易识别，当其出现时提示出现PAS的概率比较大，对诊断PAS程度有一定价值[17]。为保证胎盘的血液供应，子宫内螺旋动脉和小静脉的适应性扩张增粗，是胎盘内血管异常的病理基础。陈练等[13]研究发现胎盘内异常增生的血管直径与胎盘植入深度呈正相关。既往研究表明[18-19]，膀胱帐篷征是胎盘穿透的特异性指标，敏感度较低，其征象膀胱上缘局部被卷入胎盘组织内，提示膀胱受累可能。而本研究中发现膀胱帐篷征是PPP患者子宫切除的独立危险因素，可能与本研究中胎盘穿透患者所占比例较高有关。

本研究的局限性：①术中大出血是子宫切除的重要影响因素，本研究未将其作为不良预后进行分析，主要原因是PPP患者的术中出血量计算方法及手术者水平不一致，在后续研究中将继续进行；②本研究中纳入与PAS相关的MRI征象与既往研究不完全一致，各征象相应的敏感度、特异度仍需要多中心共同合作进行验证和统一。

总之，基于MRI征象评分系统为可为产科团队术前评估PPP患者提供更多信息并识别高危病例，以减少孕妇不良事件的发生。