吴门医派葛氏伤科正骨手法联合弯腰挺立法治疗腰椎小关节紊乱的临床研究*

徐天人，马智佳，刘静，孟祥奇，李宇卫**，黄桂成

(1 南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科，苏州 215003；2 南京中医药大学)

腰椎小关节紊乱是骨伤科门急诊的常见疾病，又称“腰椎小关节滑膜嵌顿”或“腰椎小关节综合征”等，属于中医学“筋出槽”、“骨错缝”[1]等范畴，疼痛比较剧烈，严重影响患者的腰部活动。西医通常会指导患者卧床休养、腰围固定、应用非甾体类消炎镇痛药等，更有行在C 臂机导航下靶位去神经支配等有创治疗；中医对本病治疗方式良多，有推拿、牵引、浮针、中药的内服、外敷等，但主流治疗仍是手法治疗。笔者应用吴门医派葛氏伤科正骨手法联合中国中医科学院望京医院孙树椿教授独特手法(弯腰挺立法)[2]治疗腰椎小关节紊乱取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年5 月—2021 年5 月在南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科门急诊治疗的腰椎小关节紊乱患者60 例为研究对象，诊断标准为《中医病证诊断疗效标准》[3]。按随机数字表法及入组顺序分为两组，每组30 例。观察组中男21例，女9 例，年龄22～42 岁，平均(43.07±11.16)岁；对照组中男19 例，女11 例，年龄23～45 岁，平均(42.53±11.31)岁；两组在性别、年龄方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)腰痛病程＜2 周；(2)年龄18～45 岁，男女不限；(3)本研究获苏州市中医医院伦理委员会批准(2019 伦研批034)，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)伴有冠心病、脑血管疾病(包括急性脑出血、脑梗死等)、肿瘤伴或不伴转移、有出血倾向者(包括血友病、肝功能异常导致的凝血机制异常、血小板减少症等)或其他内科疾病、怀孕、生理期妇女；(2)合并腰椎骨折、腰椎结核、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等腰椎疾病不适合手法治疗或疾病影响临床疗效者；(3)就诊前30 d 内服用过非甾体类抗炎药、类阿片类、阿片类及糖皮质激素类等药物或同时服用其他可能影响本次疗效观察的药物者；(4)有严重消化道病史(包括溃疡、出血等)者；(5)腰痛病程＞2 周。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用常规治疗：美洛昔康片(国药准字H20010207，规格：7.5 mg/片)，口服，1 片/次，bid；盐酸乙哌立松片(国药准字H20010657，50 mg/片)，口服，1 片/次，tid；兰索拉唑肠溶片(国药准字H20065186，15 mg/片)，口服，1 片/次，bid。嘱患者适当卧床休养，佩戴腰围，疼痛缓解后逐步加强腰背肌力量训练，疗程2 周。

1.3.2 观察组 采用吴门医派葛氏伤科斜扳法联合弯腰挺立法治疗。首先采用斜扳法：患者俯卧位，医师位于患侧，在脊柱两侧应用大鱼际揉等中医按摩技巧，同时予适当刺激委中、昆仑、承山穴松弛骶脊肌和腰大肌，沿棘突找到压痛点，通常疼痛点位于病变节段棘突的偏侧。待肌肉松弛后，患者取侧卧位，患侧在上，患侧膝髋关节屈曲，健侧保持伸直，身体尽量靠近床边以便术者发力(尤其是体型高大肥胖患者)，并反复告知患者术中保持全身绝对放松，尤其是腰部及肩膀。将患侧手臂放到身体后方，健侧肘关节屈曲置于头上，头部转向患侧。术者一只手向后推患侧肩膀，另一只手臂用手肘向自己身体方向按压髋部，双手同时反方向作用，先予轻微晃动并逐步加大活动范围。当患者注意力被均匀地分散并能够适应较小幅度的摇晃，上半身在旋转至一定的限制后，双手向相反的方向同时发力，短促发力，当听见施术局部发出“咔哒”声响时，代表局部的小关节紊乱及滑膜嵌顿得以整复[4]。此时再嘱患者头脚位互换，再次整复健侧。整复后在患处再予按摩放松。然后采用弯腰挺立法：患者起身站立，术者站到患者背后，患者哪侧疼痛更厉害，术者便用哪只脚站到患者双足之间，双手抱住两侧髂前上棘连线中点，让患者自行主动弯腰至不能弯曲为止(弯腰过程中尽量保证双腿直立)，然后嘱患者逐渐挺直上半身至接近直立或到达伸直极限时，迅速将患者抱起，髋部向上向前挺送患者，并保护患者至双脚落地，重复2～3 次。治疗时需保证力度适当，并注意局部短促发力，尽量在施术时和患者保持聊天状态以分散其注意力。治疗期间需双手环抱患者直至患者安全落地，保证患者不会跌倒。如病程较久、手法松解肌肉仍僵硬强直，可先进行牵引，待肌肉僵硬缓解至可以施行手法治疗时，再进行手法整复。治疗完毕后，嘱患者尽量卧床静养3 d，1、2 周后再次复诊。

1.4 观察指标 (1)疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》[5]制定。临床痊愈：腰背部活动自如，疼痛完全消失，无压痛，可正常工作；显效：腰背部活动大致正常，疼痛基本消失，无明显压痛，尚可正常工作；有效：腰背部活动有改善，疼痛较前缓解，轻度压痛，能参加轻工作；无效：与治疗前比较，各方面无改善。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)腰背部功能状况：采用脊柱功能障碍(Oswestry disability index,ODI)评分[5]，从腰腿痛的程度、个人基本生活自理情况、提举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况和旅行状况10 个指标评估患者的腰背部功能情况，每项评分0～5 分，分数越高表示功能障碍越厉害。(3)疼痛评分：采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale,NRS)法[6]，画一根长度为10 cm的标尺，横线的左侧为0，表示无痛；右侧为10，表示疼痛剧烈；患者根据自己的疼痛程度在标尺上作标记代表自己评估的疼痛程度。(4)不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以描述，正态分布采用t 检验，非正态分布采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。选取Ridit(与特定分布相对的单位)分析用于等级资料比较。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组疗效显著优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组治疗前后ODI 评分与NRS 评分比较 两组治疗后的ODI 评分均优于治疗前(均P＜0.05)，且观察组治疗后的ODI 明显优于对照组治疗后(P＜0.05)。NRS 评分比较发现，观察组治疗后的NRS 评分优于治疗前(P＜0.05)，而对照组治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后NRS 评分优于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组ODI 评分与NRS 评分比较(，分)

表2 两组ODI 评分与NRS 评分比较(，分)

2.3 两组不良反应比较 对照组中1 例患者在连续服用美洛昔康5 d 后出现四肢和颜面部的轻微红斑和眼睛水肿，给予盐酸左西替利嗪片口服后缓解；观察组未见明显的不良反应。

3 讨论

腰椎小关节紊乱为腰部在正常肌肉运动过程中，其关节滑膜于关节间产生嵌顿，由于关节挤压发生充血肿胀，从而产生反射性肌肉痉挛及关节疼痛，虽大部分可经卧床休息、热敷等自行缓解，但疗程较长，会不同程度地影响工作及生活，更有部分因疗程较长，导致肌肉骨骼因疼痛改变正常体位，发展为慢性腰痛或腰椎间盘突出症等。因此须对患者进行及时积极地治疗，以有效缓解患者的痛楚，提高其生活工作质量[7]。其可归于“骨错缝、筋出槽”的范畴，而“骨错缝、筋出槽”是中医骨伤科传统理论[1]，最早可见于唐蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》提及的“差爻”“乖张”“偏纵”等类似概念；《医宗金鉴》也指出外伤可致“骨节间微有错落不合缝者”，“因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血凝滞，为肿，为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，患可愈”[8]，“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐和缝，脊膂始直”，“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬”[9]。中医认为本病的病因病机为气血亏虚、肝肾不足、外邪入侵、气滞血瘀等，正骨推拿、针灸是中医常用诊疗手段[10]。治疗应为活血化瘀、行气通络止痛[11]。手法治疗前刺激委中、昆仑、承山穴，即可起到行气活血、通络止痛的功效。而按摩放松肌肉，可增大椎体间的活动度，对解除小滑膜嵌顿、回纳半脱位的小关节具有重要作用[12]。手法整复能够纠正紊乱的小关节至相对正常的解剖位置，解除对血管、神经根、脊髓的压迫和刺激，恢复脊柱的生物力学平衡[13]和内源性稳定，正符合中医“筋骨并重”的治疗理念，较针灸疗效更优[5]。研究[14]发现旋转手法治疗后，患者棘间韧带的水肿消散，是纠正了椎体间的移位所致，侧面证实了“骨错缝、筋出槽”的理论。目前整复腰椎小关节紊乱的主要手法有：挟脊振筋手法、点穴舒筋手法、斜扳法、分合按提手法、定点旋转复位法、自身牵引法和Mulligan 手法等[9,15]。虽然Mulligan 手法优于斜扳法，但其需要患者配合度更高，且复诊次数较多，故临床未广泛应用[8,15]。斜扳法联合弯腰挺立法“动静结合”，患者经医者推拿理筋及施行斜扳法后，已基本解除旋转方向的卡顿(即解决“翻身”困难)，再自行屈伸腰骶关节，可使局部的肌肉筋膜放松，使稍后的挺送过程中肌肉因炎症和疼痛带来的拮抗、挛缩减少。但对于患者体质量较大而身形较小的医家，建议谨慎应用。

吴门医派葛氏伤科正骨手法源远流长，其不光擅长骨折脱位的整复，对于颈肩腰腿的扭挫伤、筋伤等也有独到经验，数十年来应用斜扳法在临床取得满意的疗效。本研究结果显示，吴门医派葛氏伤科正骨手法联合弯腰挺立法治疗腰椎小关节紊乱后，患者的腰部功能ODI 评分和疼痛NRS 评分均明显改善，且即刻疗效明显，表明该法能有效缓解腰背部疼痛、活动不利等临床症状，从而缩短病程，避免发展成为慢性非特异性下腰痛；且治疗总有效率较单纯药物治疗显著升高，表明该方法能在整体上增强腰椎小关节紊乱的临床治疗效果，是一种可行性强、值得推广的治疗手段。本手法主要针对病程相对较短的患者，病程＞2 周的患者通常已发展为慢性非特异性下腰痛，需中西医结合治疗，单纯手法治疗效果有限，其局部发病机制和诊疗手段有待进一步研究。