斜外侧腰椎椎间融合术联合后路固定与单独应用对退行性滑脱节段力线改善效果的比较

于利锋，蒋继乐，郭 杰，庞哓蒙，孙 巍，葛腾辉，李观清

1.张家口市第二医院骨科，张家口 075000

2.北京积水潭医院骨科，北京 100035

腰椎退行性滑脱(degenerative spondylolisthesis，DS)指在腰椎峡部未破坏的情况下，上位椎体相对于下位椎体的向前滑移。DS 好发于50岁以上人群且以女性常见。DS 常存在椎间不稳和神经压迫情况，可导致患者腰腿疼痛和生活质量下降［1］。斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通过腹膜外侧入路进入腰椎，避免了传统后入路对椎体后方结构的破坏。因此该技术越来越受到脊柱外科医师的关注，并广泛应用于腰椎退行性疾病［2-3］。

DS 病理特点包括椎间不稳定、节段前凸角度（segmental lordosis，SL）减小、椎间高度降低、病变节段的椎管和椎间孔狭窄［4］。OLIF 手术有助于神经间接减压和节段力线的恢复［2］。单纯OLIF手术具有手术时间短、出血量少、并发症少和治疗费用低等优势［5］。既往研究［6］显示，OLIF 手术联合后路固定可进一步提高椎间稳定性，减少融合器沉降和移位。

矢状位平衡改善和腰椎前凸恢复对临床结果至关重要［7］。其中，较小术后下腰椎前凸角度与术后功能障碍加重及残留下腰痛显著相关［8］。其次，节段腰椎前凸矫正不足可能导致相邻节段退变［9］。单纯OLIF 术可以通过从斜外侧植入大角度融合器，增加周围韧带结构张力，从而达到改善节段力线的目的［2］，而联合后路固定、复位和加压操作可进一步改善节段力线［10］。但是，目前关于OLIF 联合后路固定与单纯OLIF 手术对退行性滑脱节段力线影响的比较研究较少。因此，本研究对此进行分析，评估后路固定能否进一步改善OLIF手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入和排除标准，连续纳入2017 年7 月至2019 年12 月63 例在北京积水潭医院接受诊治的腰椎DS 患者（73 个手术节段），其中男性15 例、女性48 例，年龄46～81 岁，平均（64.1±8.7）岁。按手术方式分为单纯OLIF 组17例、OLIF 联合后路固定组46 例；按手术节段数分为单节段手术53 例、双节段手术10 例。纳入标准：（1）DS 位置为 L2～4；（2）年龄＞18 岁；（3）存在明显间歇性跛行的椎管狭窄症状，且保守治疗3 个月无效而需手术干预；（4）术前动力位X 线片明确存在滑脱节段失稳；（5）采用间接减压的单节段或双节段OLIF 手术。排除标准：（1）有后路截骨手术史；（2）术中终板损伤；（3）既往接受过脊柱手术，或存在感染、创伤、肿瘤、峡部滑脱、退行性脊柱侧凸（Cobb 角＞30°）；（4）影像资料不完整者。本研究经北京积水潭医院伦理委员会审批（202101-15），患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取右侧卧位。在单纯OLIF 手术操作过程中，将大小合适的6°椎间融合器(Medtronic 公司)植入目标椎间隙。对于OLIF 联合后路固定患者，OLIF 术后改体位为俯卧位，行经皮椎弓根螺钉固定，均尝试通过钉棒结构进行复位和加压操作。

1.3 影像学评价 于术前和术后3 d 拍摄腰椎标准站立位侧位X 线片，通过PACS 系统进行影像学参数测量。（1）椎间高度(disc height，DH)：下位椎体上终板至上位椎体下终板距离(图1A)，包括前缘椎间高度（DH-A）和后缘椎间高度（DH-P）。（2）滑移率(slip ratio，SR)：在上椎体下终板后方终点做下椎体上终板的垂线，垂线与上椎体下终板交点与下椎体上终板后方终点的距离与下椎体上终板长度之比(图1B)。（3）SL：上椎体下终板和下椎体上终板之间的角度(图1C)。（4）融合器位置：融合器中心至下椎体上终板前方终点距离与下椎体上终板长度的比值 (图1D)。

图1 影像学参数测量方法

小关节退变程度：根据术前CT 特点分为4 个等级［11］。0 级：关节间隙正常（2 mm）；1 级：关节间隙变窄（＜2 mm）伴或不伴关节突肥大、轻微骨赘形成；2 级：关节间隙变窄（＜2 mm）伴重度关节突肥大、中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀；3 级：关节间隙变窄（＜2 mm）伴重度关节突肥大、巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀并出现软骨下囊肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料采用x±s 表示，两组间进行独立样本t 检验；分类资料以n(%)表示，两组间比较采用卡方检验。两组组内手术前后节段参数比较采用配对t 检验。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 基线资料 结果（表1）显示：两组患者年龄、性别、滑脱节段数、融合节段、小关节退变分级及术前影像学节段力线参数等差异均无统计学意义。

2.2 术后节段力线参数的变化 两组术后SL、DH-A、DH-P、SR 均较术前改善(P＜0.01)；单纯OLIF 组术后SL 小于OLIF 联合后路固定组（P＝0.004），SR 大于OLIF 联合后路固定组（P＜0.001；表1）。OLIF 联合后路固定组术后SL、SR 改善均优于单纯OLIF 组（P＜0.001）；两组DH-A 和DH-P 改善差异无统计学意义（表2）。

表1 两组患者基本资料及影像学参数对比

表2 两组各节段力线参数术前术后差值比较

3 讨 论

OLIF 间接减压越来越多应用于治疗腰椎退行性疾病［2］。即使在腰椎短节段融合手术中，恢复适当的腰椎SL 也相对重要［12-13］。在健康人群中L4～S1的前凸角度占总腰椎前凸的2/3，因此下腰椎手术时需要恢复较大的SL［14］。本研究显示，OLIF 联合后路固定手术和单纯OLIF 手术均可改善腰椎节段力线，OLIF 联合后路固定手术对腰椎节段力线的改善程度优于单纯OLIF 手术。

OLIF 术后SL 受多种因素影响，包括患者自身因素和术中因素。患者自身因素包括术前SL、DH、SR、融合节段和小关节退变程度；术中因素包括融合器位置、融合器大小和后路固定。术前SL 越小，获得足够的术后SL 就越困难［15］；融合器前置可获得更大的术后SL，而融合器位于中间或后部对术后SL 的影响较小［16］；此外，大角度的前凸融合器可获得较大的术后SL［17］。

既往文献［18］报道，侧方植入椎间融合器联合后路固定可再增加约1°的前凸矫正度。本研究发现，OLIF 联合后路固定手术较单纯OLIF 手术可增加约3.5°的SL，这可能与钉棒系统加压有关。单纯OLIF 手术中，为了增加DH-P 以获得最大程度的间接减压，常在靠后放置较大的椎间融合器，而这会造成后方小关节分离并使前纵韧带松弛，从而导致较小SL［15］。联合后路固定的同时采用钉棒系统的加压操作，可以使后方分离的小关节重新聚合，同时增加前纵韧带紧张度，从而恢复SL。因此，联合后路固定可以增加OLIF 手术的前凸矫正能力。

联合后路固定同时采用钉棒系统的复位操作可减小SR。既往文献［19-20］报道，椎管大小与患者生活质量正相关。Floman 等［20］报道，接受腰椎滑脱复位手术治疗的患者较接受原位固定手术治疗的患者有更好的临床结局。Sato 等［21］报道，OLIF 联合后路固定可以显著增加术后椎管的直径和横截面积，从而达到减压效果。因此，OLIF 联合后路固定可进一步降低滑脱程度，从而保证OLIF 间接减压的有效性。

本研究的局限性：（1）研究为回顾性，样本量小，可能影响结果的准确性；（2）本研究仅涉及影像学评估，未涉及临床结果和随访资料；（3）虽然基线资料差异无统计学意义，但仍不能排除患者情况及医师主观意愿等对术式选择的影响。此外，融合节段主要集中在L4～5及L3～4，原因在于腰椎DS 好发于L4～5，与峡部裂腰椎DS（好发于L5～S1）OLIF 所用器械针规格不同，因此未纳入后者。

综上所述，OLIF 手术联合后路固定较单纯OLIF 手术对腰椎节段力线的改善效果更好，尤其对SL 和SR 的改善效果好。但须增加临床资料分析，并进行较长随访验证本研究结论。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。