胸腔镜检查在老年结核性胸膜炎患者中的诊断价值

田江华 涂军伟 盛怡俊 陈慧君

结核病是全球十大死因之一，也是目前仅次于新型冠状病毒肺炎的第二大单一感染性病原体致死原因。结核性胸膜炎（tuberculous pleurity，TBP）是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，有研究［1］表明TBP在我国发病率呈上升趋势。老年人由于自身免疫力低下，基础疾病多，导致TBP患病率高，临床表现不典型，病情发展迅速，加上其胸腔积液中很难找到细菌学的直接证据，较易出现误诊、漏诊。胸腔镜对于不明原因胸腔积液诊断准确率高，并发症少，已广泛用于TBP的诊断［2］。本研究回顾性分析143例本院经胸腔镜确诊的TBP患者资料，对比老年TBP与非老年TBP的胸腔镜下分型及临床特征，探讨胸腔镜检查对老年不明原因胸腔积液的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集浙江大学医学院附属金华医院呼吸与危重症医学科2013年8月至2021年8月经胸腔镜检查确诊的143例TBP患者的临床资料，其中男101例，女42例，年龄15～86（49.86±18.54）岁。将患者分为两组：（1）≥60岁为老年TBP组，共51例，其中男35例，女16例；年龄范围60～86（69.62±6.80）岁。（2）＜60岁为非老年TBP组，共92例，其中男59例，女33例；年龄15～59（39.12±13.29）岁。两组患者性别构成无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准（16伦审第97号），研究对象（患者或直系亲属）均签署知情同意书。

1.2 检查方法 （1）实验室检查：所有患者均于入院当天抽取胸腔积液及外周血标本。送检胸水常规、胸水/血清生化、胸水/血清肿瘤标志物、胸水细胞学检查等；内科胸腔镜术前检测包括血常规、生化、凝血功能、输血前检查、心电图、肺功能检查等。排除胸腔镜检查禁忌证（如严重凝血功能障碍、严重器官功能衰竭等）。（2）胸腔镜检查：使用LTF.240型软硬结合可曲式电子胸腔镜（日本 OLYMPUS 公司）及其光源和图像系统进行胸腔镜检查。患者取健侧卧位，在超声引导，或在第6～7肋间隙水平的腋窝中线或后线上标记进入点。用2%利多卡因针10 mL做局麻浸润。随后切开1～1.5 cm切口，用止血钳钝性分离皮下各层至胸膜。垂直插入TROCAR 8 mm套管，将胸腔镜插入胸膜腔。抽吸胸腔积液后以内、前、上、后、下的顺序观察脏层胸膜、壁层胸膜，纵隔胸膜，膈胸膜以及肺和膈肌的运动。活检钳取8～10块可疑病变组织进行病理活检。当发现胸膜黏连时可予黏连松解，清除胸腔内的胸腔积液和气体，并在伤口闭合前放置胸引管。术后查胸部X线摄片，以了解胸引管位置及胸膜腔内变化。

1.3 病理学诊断标准 显微镜下见到典型的结核性肉芽肿和（或）干酪样坏死和（或）抗酸染色阳性者则可确诊为TBP。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布的计量资料（±s）表示，采用t检验；偏态分布的定量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般临床特征比较 老年TBP与非老年TBP两组间病程及发热、胸闷、胸痛症状的比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间胸水位置、胸水量、胸水颜色以及咳嗽症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般临床特征比较

2.2 两组间实验室检查的比较 结果显示，老年TBP与非老年TBP两组间胸水乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、胸水总蛋白（total protein，TP）、胸水癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、胸水葡萄糖（glucose，GLU）、血清LDH、血清CEA等指标的比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间胸水淋巴细胞、胸水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、胸水糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血清TP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组实验室检查比较

2.3 两组间胸腔镜下表型的比较 结果显示，老年TBP与非老年TBP两组间胸腔镜下大小不等结节类型比较，差异有统计学意义（χ2=4.057，P＜0.05）。两组间其余内科胸腔镜下类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组胸腔镜下表型的比较［n（%）］

2.4 两组间病理学类型的比较 老年TBP与非老年TBP两组间干酪样肉芽肿病理类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组病理学类型的比较［n（%）］

2.5 并发症 关于老年TBP患者胸腔镜检查的并发症，活检时大多有轻微出血（94.12%，48/51）和术后切口疼痛（98.04%，50/51），但疼痛使用非甾体类抗炎药物治疗后可缓解，出血无需特殊处理。虽然部分患者术后出现皮下气肿（29.41%，15/51），但均可在1～3 d内自行吸收，9例患者出现术后发热，2例出现持续性气胸，无切口感染及脓胸出现。未发生严重并发症或死亡情况。非老年TBP患者术后并发症包括：78例出血，88例疼痛，21例皮下气肿，17例发热，7例持续性气胸。两组间并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

WHO报道［3］显示2020年全球新发结核病患者580万例，发病率为127/10万，随着新型冠状病毒肺炎疫情的出现，结核病防治和目标方面取得的进展受到了影响。我国在30个结核病高负担国家中发病率位居第二，占全球所有新发病例的8.5%，仅次于印度。同时因我国人口老龄化趋势，而中老年人群由于年龄、免疫力、基础疾病等原因，更易发生结核病或者是陈旧病灶复发，使得老年TBP例数逐年增多。本研究结果显示TBP患者的中位年龄为52岁，有35.66%为老年TBP。

TBP因其早期症状不典型，影像学特异性低，胸腔积液中病原学证据较难发现的原因，常规的检查手段对于其确诊价值有限［4］。老年TBP有其独特的临床特点［5］：（1）临床表现不典型，发热、胸痛等结核中毒症状相对少见。（2）结核菌素纯化蛋白衍生物（Purified Protein derivative，PPD）试验、T淋巴细胞斑点（T-SPOT）试验强阳性率低，其诊断价值相比年轻人更差。（3）常合并有其他心肺基础疾病，容易混淆症状，从而发生漏诊、误诊。（4）胸腔积液的实验室检查指标缺乏特异性。本研究中老年TBP患者平均病程（28.74±32.83）d，非老年TBP患者的（19.22±17.67）d，这可能与TBP起病隐匿，而随着年龄的增长，基础疾病掩盖病情，就诊较晚有关。包雪芬等［6］研究也显示，早期TBP患者出现临床症状的中位时间是10 d，中位年龄45岁，稍低于一般TBP患者的中位时间20 d，中位年龄48岁。

国内有学者认为［7］，老年人免疫功能较中、青年患者低下，由结核分枝杆菌及产物引起机体产生的过敏反应相对较弱，导致发热症状不明显。同时由于中、青年患者过敏反应较严重，起病较急，对疼痛刺激相对敏感，因此胸痛症状更常见。老年患者常因长期吸烟等因素并发慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、冠心病、高血压性心脏病等基础疾病，更可能出现胸闷症状。本研究结果显示，老年TBP组发热、胸痛症状均少于非老年TBP组，胸闷症状多于非老年TBP组。因此在临床工作中，遇到既往无基础疾病，近期出现胸闷的老年患者，应考虑到存在TBP的可能。

国外研究表明［8］，老年TBP患者胸腔积液中的ADA水平随着年龄的增长而降低、CEA水平随着年龄的增长而升高。由于ADA的来源主要是巨噬细胞和淋巴细胞，因此与年龄相关的胸水ADA减少可能反映了这些细胞的衰老以及T细胞相关免疫功能的恶化［9］。但也有研究得出［10］年龄与ADA诊断准确性无相关性的结论。因此，与年龄相关的胸腔积液ADA减少的确切机制仍有待阐明。LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于组织细胞内，当TBP发生时上皮细胞释放LDH增加，LDH水平是体现TBP严重程度的指标。随着年龄增长、免疫功能退化，老年TBP的炎症反应也相对减轻。孙明月等［11］研究显示，ADA、LDH、TP、GLU 均可在一定程度上反应结核感染的炎症反应程度。本研究结果显示，胸水ADA两组比较差异无统计学意义，老年TBP组的血清及胸水CEA、LDH、GLU水平高于非老年TBP组，TP、LDH水平低于非老年TBP组。这可能与老年人营养状况差，炎症反应相对较弱，T细胞相关免疫、胰岛调节血糖功能退化等因素有关［12］。

胸腔镜作为一项介入性诊疗技术，在不明原因胸水诊疗中诊断率可达92.7%～100%［13］，操作简单，费用低，对于患者肺功能的要求不高，且并发症少，其病死率极低，死亡病例罕见。目前已广泛应用于TBP的诊断。本研究中TBP的镜下表现主要为充血水肿型、粟粒样结节型、大小不等结节型、胸膜黏连肥厚型。其中，老年TBP组相比较非老年TBP组，镜下表现为大小不一结节型居多，两组干酪样肉芽肿病理类型的比较存在差异，这可能与不同年龄患者疾病进展时间不同、免疫状态、机体迟发型变态反应强弱不等有关。但老年TBP组患者干酪样肉芽肿病理改变多于其他病理类型，典型结核病理改变（干酪样肉芽肿+干酪样坏死）占62.74%，这与LI等［14］的研究结果相似，该研究认为，约有88.4%的TBP患者壁层胸膜具有典型的结核病理改变。

本研究仍存在一定的局限性，其回顾性设计所选取的病例为本院住院患者，研究纳入的样本量较少，结果可能存在偏倚，需行前瞻性、大样本量、多中心多地域的研究以更好认识胸腔镜在老年TBP诊断中的作用和价值。