人工髋关节置换术与股骨近端髓内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床观察

黄璐 刘勇 涂月 钟志安 袁锋 卢诚 苏川涛

股骨粗隆间骨折（IFF）为临床常见髋部骨折，高龄为诱发IFF 最为重要的危险因素[1]。IFF 发生后会引起疼痛剧烈，若未能及时治疗可能会造成患者行走能力及独立生活能力丧失。针对高龄IFF 患者而言，与手术治疗相比，非手术治疗所带来的风险更高，故针对高龄IFF 患者，临床普遍认为需尽早进行手术治疗[2-3]。近年来股骨近端髓内钉内固定（PFNA）已在IFF 治疗中不断应用，手术耗时短，临床应用操作简便，能提供牢固的固定效果[4]。近年来人工髋关节置换术（AHR）技术不断成熟，AHR 治疗IFF 时患者可早期下床活动，并可早期负重，这对促进关节功能的恢复起到重要作用[5-6]。鉴于此，本研究将观察AHR 与PFNA 治疗高龄IFF的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年5 月-2021 年4 月于宜春市中医院治疗的86 例高龄IFF 患者。（1）纳入标准：①均经CT、X 线片检查确诊为IFF；②年龄≥75 岁；③能耐受AHR 与PFNA 治疗；④行为正常，无精神疾病，依从性较高。（2）排除标准：①合并肌肉、血管及神经损伤；②既往有严重髋关节创伤史；③开放性骨折；④伤前不能站立行走；⑤肝、肾功能不全。按随机数字表法将其分为AHR组与PFNA 组，各43 例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）AHR 组采用AHR 治疗。采用全身麻醉，患者取侧卧位，选择髋关节后外侧入路，切口长约16 cm，逐层切开，将股骨粗隆间骨折部位及股骨颈基底部显露；于小转子上方1 cm 垂直截骨，大转子内侧纵向截骨，将股骨头取出，处理髋臼及其周围组织，对重要韧带肌肉进行保留；将股骨髓腔扩大，假模测试，对骨折进行修复，对假体松紧、肢体长短、假体是否脱位等进行观察后，冲洗髓腔，填塞骨水泥，完成关节假体安装；待骨水泥凝固后，评估假体松紧度、稳定性及上下肢长度后，冲洗、闭合切口。（2）PFNA 组采用PFNA 治疗。采用全身麻醉，患者取侧卧位，牵引床牵引患肢，内收内旋复位；于C 臂机下对骨折端情况进行确定，取长3～4 cm 切口于股骨大转子上方约4 cm，将大转子顶点显露；进针点确定后，从进针点将导针沿股骨纵向轴线插入，于C 臂机下对导针位置进行确认后，扩髓；将适宜主钉插入，于瞄准器引导下将导针置入，置入防旋刀片，远端锁定，冲洗、闭合切口。术后两组卧床休息≥6 h，并进行抗感染及止痛治疗，术后第1 天于床上进行下肢关节伸屈锻炼及肌肉收缩练习，AHR 组术后3～5 d 下地锻炼，PFNA 组术后7 d 可在辅助器的帮助下下地锻炼。

1.3 观察指标与评价标准 （1）疼痛程度。分别于术前、术后7 d 采用视觉模拟评分法（VAS）评分评估两组疼痛程度，评分范围0～10 分，10 分为难以忍受的剧痛，0 分为无痛[7]。（2）骨密度。分别于术前、术后6 个月采用双能X 线骨密度仪（Hologic Discovery A 型，美国HOLOGIC 公司提供）测定两组外侧粗隆下骨密度。（3）髋关节功能。分别与术前、术后6 个月采用Harris 评分评估两组髋关节功能，总分100 分，其中≥90 分为优，分80≤评分<90 分为良，70 分≤评分<80 分为可，<70 分为差[8]，依据优、良病例计算优良率。（4）统计两组并发症（切口感染、髋内翻、脱位、肺部感染）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 AHR 组，男27 例，女16 例；年龄75～86 岁，平均（82.41±2.06）岁；受伤至手术时间2～6 d，平均（3.11±0.59）d；Evans分型：Ⅲ型10 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型14 例。PFNA组，男23 例，女20 例；年龄75～87 岁，平均（82.36±2.11）岁；受伤至手术时间2～5 d，平均（3.07±0.61）d；Evans 分型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型10 例。两组一般资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS 评分、Harris 评分及外侧粗隆下骨密度比较 两组术前VAS 评分、Harris 评分及外侧粗隆下骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；AHR 组术后7 d VAS 评分低于PFNA 组，术后6 个月Harris 评分高于PFNA 组，术后6 个月外侧粗隆下骨密度高于PFNA 组（P<0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分、Harris评分及外侧粗隆下骨密度比较（）

表1 两组VAS评分、Harris评分及外侧粗隆下骨密度比较（）

2.3 两组髋关节功能比较 AHR 组髋关节功能恢复优良率高于PFNA 组（χ2=4.441，P=0.035），见表2。

表2 两组髋关节功能比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.453，P=0.501），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

目前针对不稳定型IFF 患者而言，手术治疗已达成共识，以实现坚强内固定、术后早期活动。目前IFF 治疗术式较多，其中PFNA、AHR 已成为治疗IFF 的两种重要术式[9]。PFNA 属于微创髓内固定术，能对抗骨折端剪切力，螺旋刀片接近骨质，能防止骨折旋转及内翻畸形，增强骨折稳定性[10-11]。同时PFNA 负荷承载属于内膨胀挤压式设计，符合人体生物力学，稳定性较高，临床应用操作简便，且创伤较小[12]。

AHR 采用人工假体对全髋组织进行置换，可重建髋关节功能，适用于IFF 治疗，特别是高龄、伴有严重骨质疏松的IFF 患者[13]。AHR 治疗中人工关节假体符合人体生理解剖学特性，患者术后可在短期内下床活动，有利于关节活动度及稳定性恢复，降低肺部感染等并发症的发生，并可避免骨折延迟愈合或不愈合[14-15]。长期以来，针对髋部骨折患者骨密度为临床医生研究的重点所在，骨密度下降是导致骨质疏松的重要原因，骨密度下降与骨折风险增加间的关系已被确立，目前主要采用双能X 线骨密度仪测定骨密度[16-17]。本研究结果显示，AHR组术后7 d VAS 评分低于PFNA 组，术后6 个月Harris 评分高于PFNA 组，术后6 个月外侧粗隆下骨密度高于PFNA 组（P<0.05）；AHR 组髋关节功能恢复优良率高于PFNA 组（P<0.05）；两组并发症发生率相近（P>0.05）。提示与PFNA 相比，AHR用于高龄IFF 治疗，患者术后疼痛更轻，可促进髋关节功能恢复，改善骨密度，且并未增加并发症发生风险。其原因为AHR 术后患髋可获得即刻稳定性，患者可尽早下地活动并进行功能锻炼，髋关节功能恢复快，并可避免由于PFNA 主钉置入对外展肌群的破坏所致的髋部及骨折端疼痛[18]。但临床实践发现，AHR 对软组织破坏较为严重，创伤较大，可能会出现关节假体感染等并发症，需引起临床重视。本次研究中仅纳入86 例高龄IFF 患者，且仅随访6 个月，可能对研究结果可信度及准确性造成一定影响，还有待临床深入分析研究，以进一步证实AHR 与PFNA 治疗高龄IFF 的临床疗效及安全性，为临床高龄IFF 患者治疗术式的选取提供更为科学、可靠的指导。

综上所述，AHR 治疗高龄IFF 效果优于PFNA，有利于减轻疼痛，促进髋关节功能恢复及术后骨密度水平改善，临床应用安全、可靠。