二孔法与三孔法腹腔镜手术治疗卵巢成熟畸胎瘤患者的效果对比

白雨昕

卵巢成熟畸胎瘤是妇科临床常见的一种良性肿瘤疾病，该肿瘤的形成是起源于女性患者卵巢组织的全能分化功能的生殖细胞，形成的完整实体肿瘤是由外胚层、中胚层及内胚层结构组成，其主要发病人群为育龄期妇女，在临床上有较高的发病率[1-2]。卵巢成熟畸胎瘤发病后患者并无典型的临床症状，随着病情的进展会有腹痛腹胀等腹部不适症状，并且随着畸胎瘤体积的增长会压迫患者的输卵管，进而导致育龄期妇女的不孕，也是目前不孕症的主要原因之一，对于广大育龄期妇女的生命健康有着严重的威胁[3-4]。因此，对于卵巢成熟畸胎瘤患者一经确诊后需给予积极有效的治疗干预，在治疗方案中以手术切除最为直接有效。常规的开放式手术由于手术切口大、创伤性大及术后康复慢、并发症发生率高等问题，已经不作为卵巢成熟畸胎瘤的首选方案[5]。随着腔镜技术及微创手术理论的不断完善，具有创伤性小、术后恢复快等优势，使得腹腔镜手术已逐步应用于卵巢成熟畸胎瘤的治疗过程中，并有良好的效果[6]。随着临床应用的增多及研究的深入，人们发现不同的腹腔镜手术方式对于患者的手术效果也有影响，特别是患者预后的卵巢功能的恢复受到腹腔镜手术操作的影响[7]。为此，本研究中以卵巢成熟畸胎瘤患者为治疗对象，分别采取二孔法和三孔法腹腔镜手术进行治疗，对比两种不同腹腔镜术式在卵巢成熟畸胎瘤中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月-2021 年8 月佳木斯市中心医院收治的105 例卵巢成熟畸胎瘤患者为研究对象，（1）纳入标准：①经诊断确诊为卵巢成熟畸胎瘤，符合文献[8]《实用妇产科学》（第4 版）中的相关诊断标准；②年龄20～50 岁；③均采用腹腔镜手术治疗，具有相应的手术治疗指征；④基础资料完整，均完成术前常规检查。（2）排除标准：

①合并其他卵巢疾病或者妇科疾病；②术后出现严重并发症转入重症监护治疗；③术后观察指标数据缺失或部分遗漏；④研究未完成而自愿退出。以住院号对105 例患者进行随机抽签分为观察组（53 例）、对照组（52 例）。患者对手术治疗方案知晓并自愿参与本项研究，本研究通过医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法 两组患者入室后进行心电监护，采用腰麻加连续硬膜外复合麻醉或气管内插管复合麻醉，术中采用BeneVision N20 型监护仪（深圳迈瑞医疗）对手术患者的血压、呼吸、心率等各项体征指标进行监测。观察组以二孔法腹腔镜手术治疗，在患者的脐部下缘0.5 cm 处做一10 mm 切口作为观察孔，并常规建立CO2气腹，气腹压力15 mmHg，然后置入直径为10 mm 的套管针和腹腔镜进行腹腔探查。同时在患者的腹部正中央的耻骨上侧约两横指处做一20 mm 横向切口作为操作孔并置入手术器械。在腹腔镜的引导下对患者的子宫及附件进一步探查明确，对于有盆腔粘连的患者进行分离，对于病灶处的卵巢进行游离，游离位置为患者的腹壁切口处，然后采用12 号穿刺针和负压吸引器对畸胎瘤内容物进行抽吸，抽吸完毕后于患者腹腔外对畸胎瘤病灶进行剥离切除，切除完成后对卵巢残端组织进行缝合止血并回纳至患者腹腔，并在腹腔下再次确认患者的卵巢位置的准确性。完成手术操作后依次退镜和退出手术器械，对手术切口进行缝合，术后进行常规的抗感染治疗。对照组以三孔法腹腔镜手术治疗，腹腔镜及所用的手术操作器械与观察组相同，且置入方式与观察组也相同，不同的是在患者脐缘略下方左右两侧做两个直径为5 mm 的孔，为操作孔，在患者脐下0.5 cm 处做一直径为10 mm 的手术切口为观察孔，分别置入相应的手术器械和腹腔镜，在腹腔镜引导下探查明确患者的畸胎瘤位置，并游离至宫角位置，分离卵巢与畸胎瘤囊壁，在保证畸胎瘤完整的情况下以电切的方式切除后取出，对卵巢创面进行电凝止血，手术操作中避免对腹腔内脏器组织的损伤，完成手术操作后依次退镜和退出手术器械，对手术切口进行缝合，术后进行常规的抗感染治疗。

1.3 观察指标（1）比较两组手术相关指标：手术时间、术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术后开始下床活动时间、住院时间。（2）比较两组并发症发生情况，包括术口感染、术后出血、腹膜炎、神经损伤等。（3）比较两组雌激素水平：于术前及术后采集患者的空腹静脉血约3 mL，以LML450 型高速实验室离心机（菏泽嘉赢仪器设备有限公司）进行离心分离，离心参数：3 000 r/min、离心时间15 min、离心半径5 cm。分离得到的血清样本以酶免疫分析法检测雌二醇（estradiol，E2）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平，检测仪器为HM-96A 酶联免疫分析仪（山东恒美电子科技有限公司），试剂盒由北京索莱宝生物技术公司提供。（4）比较两组卵巢储备功能指标：上述血清学标本以荧光免疫分析法检测患者的卵巢储备功能指标包括抗米勒管激素（anti mullerian hormone，AMH）、抑制素B（inhibin B，INHB）水平，检测仪器为AQT900 型荧光免疫分析仪（丹麦雷杜米特仪器设备公司），试剂盒由美国Elabscience 公司提供；采用超声检测窦卵泡计数（AFC）。（5）比较两组应激水平：上述血清上清液标本以放射免疫发光法检测应激指标皮质醇（cortisol，Cor）、β-内啡肽（β-endorphins，β-EP）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平，检测仪器为FIA-T01 型放射免疫荧光分析仪（广州天宝松原生物科技开发有限公司），试剂盒购置于上海阿拉丁试剂有限公司。

1.4 统计学处理 SPSS 25.0 处理数据，计量数据均符合正态分布和方差齐性规律以（）表示，组间采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验；计数数据以[例（%）]表示，行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后开始下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为7.55%，低于对照组的23.08%（χ2=4.901，P=0.027），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组雌激素水平比较 术前，两组雌激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组E2、LH、FSH 水平均低于术前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组雌激素水平比较（）

表4 两组雌激素水平比较（）

*与术前对比，P<0.05。

2.5 两组卵巢储备功能指标比较 术前，两组卵巢储备功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组AMH、INHB、AFC 水平均高于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组卵巢储备功能指标比较（）

表5 两组卵巢储备功能指标比较（）

*与术前对比，P<0.05。

2.6 两组应激指标水平比较 术前，两组应激指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组Cor、β-EP、NE 水平均高于术前，但观察组均低于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组应激指标水平比较[ng/L，（）]

表6 两组应激指标水平比较[ng/L，（）]

*与术前对比，P<0.05。

3 讨论

近些年，随着研究的不断深入，对于卵巢成熟畸胎瘤的发病机制的研究也在进一步明确，现有报道表明该病的发生与妇科基础疾病、内分泌系统紊乱及遗传因素等有关。且该病发生后对患者的危害性较大，影响患者的卵巢功能和生育功能，是导致患者不孕的一个重要原因[9]。对于确诊后的卵巢成熟畸胎瘤患者应尽早开展手术切除治疗，减轻肿瘤病灶对患者卵巢组织的压迫，恢复患者正常的卵巢功能。在手术方式的选择中，常规的开放式手术由于创伤性大、术后恢复慢等原因已不作为临床的首选[10]。随着腔镜技术及微创手术理论的不断完善，具有创伤性小、术后恢复快等优势，使得腹腔镜手术已逐步应用于卵巢成熟畸胎瘤的治疗过程中，并有良好的效果。而在腹腔镜手术的具体操作中也有多种选择，不同操作方式也可能影响患者的手术效果，如何进一步优化腹腔镜手术操作也是目前临床探讨的一个重要方向。

在本研究中分别对卵巢成熟畸胎瘤患者给予二孔法与三孔法腹腔镜手术治疗，结果显示两种腹腔镜术式均能用于成熟畸胎瘤患者的临床治疗，均能实现较好的手术切除效果。但相比于三孔腹腔镜法，二孔腹腔镜法在手术相关指标中表现更佳，其手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后开始下床活动时间、住院时间均短于三孔腹腔镜手术，术中失血量少于三孔腹腔镜手术。这是因为二孔腹腔镜手术是在三孔腹腔镜基础上优化得到，减少了对患者的手术切口数，瘤体取出较三孔法简单，操作更为简便，因而操作时间短、术中出血量少[11-12]。另外，穿刺孔减少，进一步降低对患者的创伤性，有利于患者术后的快速康复[13]。并且，在手术操作过程中不需进行电凝、电切等热损伤操作，避免了对患者腹部脏器的损伤，提高了手术的安全性，因此观察组并发症发生率显著低于对照组。由于手术的创伤性进一步降低，患者术后的疼痛等不适感减轻，因而也降低了患者术后的应激反应，在本研究中观察组术后应激反应指标水平包括Cor、β-EP、NE 水平均低于对照组，体现了二孔法腹腔镜手术能够进一步发挥微创手术的微创性优势，极大程度上减轻患者术后的应激反应状态[14-15]。

随着手术技术的不断成熟，对于卵巢成熟畸胎瘤手术过程中如何保护患者的正常卵巢功能也是手术过程中不断改进的内容。本研究中观察组患者术后的E2、LH、FSH 水平均低于对照组，AMH、INHB、AFC 水平均高于对照组，充分表明了相比于三孔法腹腔镜，二孔法腹腔镜手术能够更好地保护患者的卵巢储备功能。对其原因分析认为，三孔法腹腔镜在手术操作过程中相关手术器械对肿瘤组织的剔除时，可能会对正常卵巢组织造成丢失，对于术后卵巢功能的恢复重建不利[16-17]。另外，在肿瘤剥除过程中可能导致卵巢正常组织的撕裂，进而引起创面出血，对于术后卵巢的血供过程产生不利影响[18-19]。再者，在三孔法腹腔镜过程中的电切和电凝操作，这种电热操作会刺激损伤患者卵巢组织功能，进而影响患者的卵巢储备功能。而二孔法腹腔镜操作过程中则不存在上述分析的问题，因此对于患者的卵巢储备功能保护的更好[20]。

综上所述，二孔法与三孔法腹腔镜手术均可用于卵巢成熟畸胎瘤患者的治疗，而二孔法腹腔镜手术的效果更佳，手术操作简便，术后患者恢复快，手术安全性高，术后应激反应水平低，对患者卵巢储备功能和雌激素水平影响较小，值得临床推荐。