OWHTO联合关节镜清理术与UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎效果对比

衣现伟 张寿涛 王康 李贤让

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于中老年人群，以关节软骨退变及继发性骨质增生为特点的慢性退行性疾病，是导致膝关节残疾的主要原因，给患者及其家庭带来沉重负担。早期KOA 病变通常是从内侧单间室开始，由于正常人群膝关节内侧间室承受压力要大于膝关节外侧间室承压力，因此膝关节内侧单间室骨关节炎较为常见[1]，易引起膝关节内翻，导致下肢力线发生改变。目前治疗膝关节内侧间室骨关节炎主要以手术为主[2]，开放楔形胫骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）联合关节镜清理术是通过截骨纠正下肢力线减轻内侧间室压力和关节镜修整退变软骨减轻疼痛症状来进行治疗[3]。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是通过膝关节单纯内侧间室置换来实现预期治疗效果的一种手术方式[4]。两种术式治疗内侧单间室骨性关节炎的效果引起了医学界的广泛重视，治疗该类患者应选择哪种手术方式具有争议，本研究对OWHTO 联合关节镜清理术与UKA 治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床效果进行对比，为选择何种术式治疗膝关节内侧间室骨关节炎提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析滨州医学院附属医院2020 年1 月-2021 年1 月手术治疗的44 例膝关节内侧间室骨关节炎患者。纳入标准：（1）均经X 线、CT 及MRI 等影像学检查确诊为膝关节内侧间室骨关节炎者；（2）术前检查各项指标无明显异常，无手术禁忌证者；（3）膝关节无明显韧带损伤或不稳者；（4）可获得完整术前、术后临床及影像学资料者；（5）自愿参与并完成随访者。排除标准：（1）膝内翻畸形>15°或屈曲度<90°者；（2）屈曲挛缩>15°或外翻畸形>10°者；（3）既往有膝关节内骨折史或被诊断为创伤性膝骨关节炎者；（4）合并感染或类风湿性膝关节炎者。按照手术方式分为观察组22 例与对照组22 例。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相关辅助检查，给予消炎、止痛、营养支持等对症治疗，择期行手术治疗。观察组行OWHTO 联合关节镜清理术，对照组行UKA，两组患者术后均接受同方案的抗感染、镇痛、抗凝及康复锻炼，两组手术均由同一组人员完成，具体如下。

1.2.1 观察组 患者取仰卧位，麻醉方案采用腰硬联合麻醉。麻醉成功后，取患膝前外、前内侧切口入路，探查膝关节内侧间室受损程度。根据患者膝关节实际情况行相应处理，刨除增生滑膜、修整退变软骨及半月板，确保病变区域均被处理完毕。止血、彻底冲洗后退镜，缝合入镜口。再取患膝胫骨近段前内侧纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿鹅足腱前缘切开骨膜，剥离鹅足腱，切开内侧副韧带远端浅层，于胫骨近端设计截骨线，打入克氏针透视定位，定位良好后，沿克氏针行双面截骨，保留外侧骨皮质，将截骨断端外翻撑开，X 线透视见下肢力线纠正后，在截骨端行楔形植骨，锁定钢板及螺钉固定牢固，再次行X 线透视确保胫骨截骨、内固定物位置及下肢力线良好，测量撑开间隙长度，冲洗创口，置引流管一根，逐层缝合创口，术后弹力绷带加压包扎。

1.2.2 对照组 患者体位与麻醉方案同观察组。麻醉成功后，取患膝髌旁内侧纵切口入路，逐层切开皮肤及皮下组织后暴露患侧关节腔，确定前后交叉韧带无明显损伤后，切除髌骨及髁间窝增生骨赘，屈曲膝关节切除内侧半月板，保留前后交叉韧带，依次行胫骨及股骨截骨，根据患者实际情况挑选合适胫骨平台与股骨内侧髁假体、垫片，将涂抹混有抗生素的假体及垫片植入截骨处，确定膝关节活动度良好及内外侧韧带张力平衡稳定，置引流管一根，使膝关节处于屈曲状态下，逐层缝合创口，术后弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准（1）手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、术前及术后24 h 疼痛情况，疼痛情况采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），采用一条长约10 cm 的直尺，该直尺一端标记为“0”，另一端标记为“10”，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，评分与疼痛成正比[5]。（2）膝关节屈曲度。包括术前、术后1 个月及1 年随访时屈曲度数。测量时让患者呈俯卧位于硬板床，且确保髋关节两侧紧贴床面，将关节角度测量器轴心置于膝关节轴心位置，固定臂沿股骨中部，活动臂沿腓骨，尽可能主动屈曲患膝，量角器移动臂随之移动，屈曲至膝关节受限处，读取并记录膝关节屈曲角度。（3）膝关节功能，采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分评价术前、术后1 个月及1 年随访时膝关节功能，该评分标准共分为七大部分，分别是疼痛30 分，功能22 分，活动度18 分，肌肉力量10 分，屈曲畸形10 分，稳定性10 分以及减分项目。总分100 分，评分与膝关节功能成正比[6]。（4）并发症。并发症发生率（%）=（翻修例数+感染例数+下肢静脉血栓形成例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量数据以（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内两时间点比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体重指数、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量及术前VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后24 h VAS 评分均较术前降低，且术后24 h 对照组VAS 评分明显低于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

*与术前相比，P<0.05。

2.3 两组膝关节屈曲度与膝关节HSS 评分比较 术前，两组膝关节屈曲度与膝关节HSS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1 个月及1 年膝关节屈曲度、HSS 评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1 个月及1 年随访时，观察组膝关节屈曲度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 个月，对照组HSS 评分优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），但术后1 年随访时两组的HSS 评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组膝关节屈曲度与膝关节HSS评分比较（）

表3 两组膝关节屈曲度与膝关节HSS评分比较（）

*与术前相比，P<0.05。

2.4 两组并发症发生情况比较 对照组与观察组并发症发生率分别为9.09%、13.64%，差异无统计学意义（χ2=0.226，P>0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

KOA 晚期会导致膝关节畸形，对患者身心健康造成严重影响[7-10]。KOA 的发展具有阶段性，其多从膝关节前内侧间室开始，随着骨性关节炎的不断进展，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）成为KOA 最终治疗手段[11]。然而TKA 术后较低的膝关节运动水平难以满足年轻及对运动需求较高的患者，所以针对KOA 早期阶段的治疗极其重要。

随着医疗技术的发展，目前关节镜技术已被广泛应用于膝关节手术中，通过关节镜对膝关节疾病进行诊治。膝关节镜手术具有探查膝关节、明确疾病诊断、冲洗关节腔、刨除增生滑膜、修整退变软骨及损伤半月板、取出游离体的功能，可通过清理关节腔，减少关节内刺激来缓解膝关节疼痛[12]。OWHTO 联合关节镜清理术是通过截骨纠正下肢力线减轻内侧间室压力和关节镜修整退变软骨减轻疼痛症状来进行治疗[3]，只需要将胫骨内侧做一次切口就能够有效对撑开角度进行调整，避免了对外侧软组织的剥离及对胫腓关节的破坏，损伤程度较小，能够有效地保护血管神经，准确地在术中调整角度，操作简便、预后良好，且不会对日后行TKA 造成较大影响，有效避免或延缓行TKA 时间[13-15]。UKA又被称为部分TKA，通过对患者病变的单侧膝关节间室进行置换，来实现缓解疼痛，提高膝关节功能的目的，特别是对膝关节内侧单间室骨关节炎患者尤为适用。与TKA 相比，UKA 具有恢复快、创伤小及患者满意度高等优点[16]。两种手术方式治疗内侧单间室骨性关节炎均取得了满意的结果[17]。由于OWHTO 联合关节镜清理术与UKA 各有优点，且具有相似的适应证，选择何种术式治疗膝关节内侧单间室骨关节炎还存在较大的争议。

本研究分别采用OWHTO 联合关节镜清理术与UKA 对本院的44 例膝关节内侧间室骨关节炎患者进行治疗，发现两组手术时间、术中出血量、术后1 年膝关节功能、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且两组术后膝关节屈曲度、膝关节功能均优于术前，术后均获得了良好的近期治疗效果。术后1 个月及1 年，观察组膝关节屈曲度均优于对照组（P<0.05）；术后1 个月，对照组HSS 评分优于观察组（P<0.05）。结合以上结果，笔者认为在膝关节内侧间室骨关节炎的临床治疗中，OWHTO 联合关节镜清理术与UKA 均可获得良好的短期效果，但OWHTO 联合关节镜清理术具有术后关节活动范围更佳的优点，而UKA 可更快更早地改善膝关节功能。另有一些研究总结了OWHTO 联合关节镜清理术与UKA 的适应证，年龄<65 岁、内侧膝关节单间室病变且外侧间室无明显病变、膝关节屈曲度>90°且屈曲挛缩畸形<5°的患者可首选UKA，反之则选择OWHTO 联合关节镜清理术[18-20]。

综上所述，在膝关节内侧间室骨关节炎的临床治疗中，两种手术方式均可获得良好的短期效果，OWHTO 联合关节镜清理术具有术后关节活动范围更佳的优点，而UKA 可更快更早地改善膝关节功能。在临床选择术式时需要根据患者年龄、膝关节病变程度及对运动功能需求程度等因素进行综合评估，根据个体化原则选择术式。