雾化熏蒸、睑板腺按摩对白内障合并睑板腺功能障碍患者术后干眼的疗效观察

程杰 于璐 郝晓琳 凌宇

航天中心医院眼科（北京 100049）

干眼症是多因素引起的慢性眼表疾病，临床症状主要包括眼部干涩、易视疲劳、烧灼感、磨砂样感、视力不稳定、眼红及环境耐受差等［1］。白内障手术相关性干眼是白内障手术的并发症之一，近年来逐渐引起眼科医生的广泛关注，白内障手术相关性干眼的发生率为9.8%～72.6%［2］。白内障手术可以导致术后干眼或者使原有干眼症状和体征加重，有研究显示白内障术后的泪膜破裂时间明显下降、角膜荧光染色的评分明显升高［3］。白内障术后睑板腺萎缩、睑脂质量下降、脂层厚度降低，同时干眼症状明显加重［4］。PARK 等［5］发现白内障手术后睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）随睑板腺结构改变而加重。

有研究报道亚洲国家报告的MGD 患病率（46.2%～68.0%）高于西方国家（3.6%～30.5%），MGD 患病率随患者年龄的增加而显著增加［6］。MGD 患者泪膜脂层厚度异常，泪膜不稳定，是导致干眼的主要原因［7］。MGD 是一种以脸板腺终末导管阻塞和（或）睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性脸板腺病变［8］。笔者观察到MGD患者在白内障手术后睑缘炎症状加重，干眼和MGD 程度较术前加重［9-11］。然而，MGD 与白内障术后干眼的关系尚不清楚。目前临床上白内障术前预防性治疗MGD 较少，大多为白内障术后干眼症状加重后给予局部人工泪液，糖皮质激素治疗，然而，这些治疗方法只能在短期内缓解症状，效果比较差。白内障患者预防性治疗MGD 是否能缓解或停止白内障手术后的MGD 和干眼症状，目前尚无定论。本研究旨在探讨术前治疗MGD 对缓解白内障术后干眼的效果，并分析MGD 与白内障术后干眼的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究由航天中心医院医学伦理委员会审查和批准（京航医伦审2022 第071 号），所有患者都被充分告知手术的细节和可能的风险，并获得所有参与患者的书面知情同意书。采用回顾性队列研究，选取我院2020年1月至2021年6月合并MGD 的白内障患者62 例（62 只眼），年龄50～80 岁，分为两组，观察组31 例，其中男15 例（15 眼），女16 例（16 眼），术前治疗（雾化熏蒸、睑板腺按摩、抗炎治疗），术后常规抗炎治疗；对照组31 例，男性14 例（14 眼），女性17 例（17 眼），术前术后常规抗炎治疗，两组患者的一般资料（年龄、性别及MGD分级）差异无统计学意义，见表1。所有患者在术前和术后进行眼表疾病指数OSDI 问卷调查［12］，干眼综合分析仪、角膜荧光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）、睑缘、泪液脂质层厚度（tear lipid layer thickness，LLT），两组合并MGD 的白内障患者初次眼科就诊且未行任何眼部用药及治疗前测量的各参数值称为术前基础值；观察组测量术前基础值后，给予雾化熏蒸及睑板腺按摩，治疗结束后的手术前1 d 再次测量各参数值称为术前值。对照组记录术前基础值和术后1 周、1 个月、3 个月的各参数值，观察组记录术前基础值、术前值、术后1 周、1 个月、3 个月的各参数值。纳入标准：（1）年龄相关性白内障患者，符合白内障手术条件；（2）根据2017年我国MGD 诊疗专家共识［8］，诊断为轻至中度MGD 的患者；（3）无季节性过敏、眼部手术史、糖尿病、高血压、全身性自身免疫性疾病病史的患者；（4）未持续使用局部滴眼液（如激素、抗生素等）；（5）能够理解不同治疗方案并自愿参与研究的患者。

表1 受试者的临床特征和参数Tab.1 Clinical characteristics and parameters of subjects例（%）

1.2 方法所有参与者在术前、术后1 周、1 个月和3 个月行常规眼科检查，干眼检查，按照无创到有创的眼部检查，依次完成OSDI、LLT、非接触泪膜破裂时间（noninvasive keratographic tear break-up time，NIKBUT）、睑板腺缺失评分、裂隙灯检查（角膜荧光素染色、睑缘异常评分、睑板腺分泌评分）。

1.2.1 OSDI 问卷调查评分OSDI 问卷的12 个项目在0～4 级进行评分，OSDI 评分是基于0～100 的量表，得分越高表示症状或不适越严重。

1.2.2 泪膜脂质层厚度LLT的检查采用Lipiview眼表面干涉仪测量泪膜LLT，光干涉测量色彩单位（ICU）值为1 代表泪膜LLT 为1 nm，脂质层厚度＞100 nm 为正常。

1.2.3 干眼检测仪检查干眼检测仪（DED-3H，康华瑞明）通过记录角膜表面Placido 映光反射环发生扭曲的时间，本研究记录的NIKBUT 是平均破裂时间，由同一名技术人员完成检查，记录具体数值。睑板腺缺失的评分如下：无缺失，得0 分；缺失少于总腺体的1/3，得1 分；缺失大于1/3 小于2/3，得2 分；缺失2/3 以上，得3 分。每只眼睛上睑和下睑的最终得分是0～6 分。术后一周考虑患者手术伤口的问题，不行睑板腺缺失的检查。

1.2.4 裂隙灯显微镜的检查采用裂隙灯显微镜照相系统（SL-D701，TOPCON）。CFS 是将角膜分为四个象限，评分标准为0 分：不染色；1 分：轻度点状染色；2 分：中度点状染色未连成片状；3 分：片染或存在丝性角膜炎。总分为0～12 分，由四个象限相加得出。根据2017年我国MGD 诊疗专家共识，对血管充盈、睑板腺口堵塞、黏膜皮肤交界处前后移位、睑缘不规则4 个参数，将睑缘异常评分为0（不存在）或1（存在）。总数记录为0 到4。睑板腺排出能力评分：可使用睑板腺检查器进行检测。评分标准为0 分：挤压眼睑，可见全部5 条腺体均具有分泌物排出能力；1 分：3 或4 条；2 分：1 或2 条；3 分：0 条。每只眼的上下睑分别进行评分记录，最高分为6 分。睑板腺分泌物性状评分：0 分：清亮、透明的液体；1 分：混浊的液体；2 分：混浊颗粒状分泌物；3 分：浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录，最高分为6 分。

1.2.5 处理方法术前3 d 所有患者使用氧氟沙星滴眼液点眼，每天4 次。实验组术前3 d（不包括手术当天）每天行眼表的雾化熏蒸及睑板腺按摩，雾化熏蒸：将30 mL 灭菌注射用水放入超声雾化器中，设置温度为41 ℃，使用中等雾量，每次熏蒸15 min；睑板腺按摩：熏蒸完毕给予睑板腺按摩，仰卧位，表面麻醉，分别翻转上下眼睑，用无菌棉签于眼睑后部缓慢向睑缘挤压，挤压完毕涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有的白内障手术都由同一位外科医生完成，采用超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，所有病例均无术中并发症发生。术后患者妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，第1周每天4 次，每周递减，三周后停药。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。两组数据以均数±标准差表示。OSDI、LLT、NIKBUT 为连续变量；CFS、睑缘、睑板腺缺失、睑板腺分泌质量为有序分类变量。连续组间变量采用独立t检验，连续组内变量采用配对t检验。组间分类变量采用非参数Kruskal-Wallis 检验，组内分类变量采用非参数Wilcoxon 检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组各参数值比较对照组中术后1 周、1月的OSDI、CFS、睑缘、睑板腺分泌质量评分均显著高于基础值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于基础值（P＜0.05）。术后3 个月OSDI、LLT、CFS 恢复术前水平（P＞0.05），NIKBUT、睑缘及睑板腺分泌质量评分低于基础值（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组各参数值Tab.2 Parameters of the control group ±s

表2 对照组各参数值Tab.2 Parameters of the control group ±s

注：术后1 周因术后伤口原因，不行睑板腺缺失评分的评估。组内连续变量采用配对t 检验，组内分类变量采用非参数Wilcoxon 符号检验。*P＜0.05

参数OSDI NIKBUT（s）CFS睑缘睑板腺分泌睑板腺缺失LLT（nm）基础值29.74±8.00 4.42±1.48 0.65±0.66 2.23±0.85 3.10±1.01 2.64±0.68 66.97±16.87术后1 周40.84±5.12 1.97±1.02 1.55±0.89 3.16±0.58 3.71±1.01-55.81±19.86术后1 个月34.32±6.47 2.48±1.29 1.32±0.75 3.06±0.68 3.68±0.98 2.67±0.68 50.65±18.68术后3 个月30.16±7.70 3.55±1.09 0.74±0.63 2.61±0.88 3.35±1.05 2.65±0.62 64.97±13.16 P 值术后1 周对比基础值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*-0.014*术后1月对比基础值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*0.310＜0.001*术后3月对比基础值0.062＜0.001*0.083 0.001*0.021*0.653 0.180

2.2 观察组各参数值比较观察组中术前进行雾化熏蒸及睑板腺按摩治疗后，OSDI、NIKBUT、CFS、睑缘、睑板腺分泌质量评分、LLT 较基础值均有明显改善（P＜0.05）。观察组术后1 周OSDI、CFS、睑缘高于基础值，NIKBUT 低于基础值。CFS、睑缘术后1月恢复到基础值水平。OSDI、NIKBUT 术后3 个月恢复到基础值水平。睑板腺分泌质量评分术后各阶段较基础值有改善（P＜0.05）。睑板腺缺失评分、LLT 的值术后3月较基础值无明显变化。见表3。

表3 观察组各参数值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

表3 观察组各参数值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

注：术后1 周因术后伤口原因，不行睑板腺缺失评分的评估。组内连续变量采用配对t 检验，组内分类变量采用非参数Wilcoxon 符号检验。*P＜0.05

P 值参数基础值术前术后1 周术后1 个月术后3 个月OSDI NIKBUT（s）CFS睑缘睑板腺分泌睑板腺缺失LLT（nm）29.84±8.02 4.45±1.34 0.68±0.65 2.26±0.73 3.10±0.94 2.65±0.67 67.10±18.35 24.06±7.02 5.87±1.36 0.52±0.57 0.84±0.78 1.94±1.06 2.62±0.68 74.71±16.90 35.16±6.79 2.84±1.32 0.90±0.70 2.65±0.61 3.03±0.84-62.97±14.59 31.90±7.55 3.45±1.15 0.77±0.67 2.35±0.71 2.87±0.85 2.59±0.64 64.45±15.81 29.77±7.94 4.53±1.34 0.65±0.66 2.06±0.51 2.84±0.78 2.61±0.63 68.42±13.73术前对比基础值＜0.001*＜0.001*0.025＜0.001*＜0.001*0.023*＜0.001*术后1 周对比基础值＜0.001*＜0.001*0.008*0.001*0.157-0.011*术后1月对比基础值0.002*＜0.001*0.083 0.317 0.008*0.006*0.026*术后3月对比基础值0.677 0.161 0.317 0.014*0.005*0.422 0.422

2.3 观察组与对照组之间各参数的比较两组的各参数的基础值均无明显差异。OSDI 评分观察组术前治疗后及术后1 周优于对照组（P＜0.05），术后1月及术后3月OSDI 评分略低于对照组，但差异无统计学意义。观察组CFS 术后1 周及术后1月评分低于对照组。观察组LLT 值术后1月高于对照组（P＜0.05），术后1 周及术后3月数值略高于对照组，但差异无统计学意义。观察组的睑板腺缺失评分与对照组差异无统计学意义。观察组NIKBUT、睑缘、睑板腺分泌质量评分在术前治疗后、术后1 周、术后1月及术后3月均显著高于对照组。观察组术后的睑缘充血及睑板腺口阻塞的情况较对照组同期明显改善。见图1。

图1 观察组与对照组组间参数的比较Fig.1 Comparison of parameters between observation group and control group

3 讨论

白内障手术可使术后眼睑炎和睑板腺功能恶化，导致眼部干涩，畏光、眼红、异物感、视力下降，患者满意度下降［13-16］，甚至产生抑郁等心理问题，越来越受到广大眼科医生的重视。很多学者研究白内障术后干眼加重的原因，并寻求有效的治疗措施。白内障术后干眼发病的主要机制包括泪膜不稳定和眼表炎症，MGD 与其密切相关［17-18］。既往多项研究显示，白内障手术可导致干眼和MGD的发展或加重，报道术前术后干眼症状和MGD 参数的变化关系［12］，但很多参数变化的细节并不完全一样。与既往研究结果一致，本研究对照组中术后1 周、1月的OSDI、CFS、睑缘、睑板腺分泌质量评分均显著高于术前基础值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于术前基础值（P＜0.05），表明白内障手术可以导致一定时间内泪膜的稳定性下降、睑板腺充血及开口阻塞的加重，这可能由白内障围手术期局部用药、表面麻醉药物的使用、显微镜光照、对角结膜上皮的损伤、开睑器对睑板腺的损伤、手术炎症反应以及炎症因子的增加等因素导致。随着手术切口角膜逐渐愈合上皮功能逐渐修复，各项指标逐渐恢复。本研究显示术后3 个月甚至更长的时间才能恢复到术前状态。

白内障合并MGD 的患者在临床上比较多见，本研究最突出的发现是白内障术前干预MGD 可显著改善眼表及睑板腺的预后，提示术前治疗可能是缓解白内障手术引起干眼的有效措施。术前治疗MGD 的方法有：药物治疗（人工泪液、非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、口服抗生素）、物理治疗（雾化熏蒸、睑板腺按摩、清洁、热敷、强脉冲光）等［3，8］。治疗MGD 的方法中人工泪液适用于轻度干眼症患者，不能有效的改善睑缘的形态异常；糖皮质激素容易导致眼压的升高；免疫抑制剂起效相对比较慢；另外，有研究发现术前给予Lipiflow 或强脉冲光技术对MGD 合并白内障患者的治疗是有效的［4，19］，但Lipiflow 及强脉冲光治疗价格相对较贵，很多医院不具备硬件设施，不便开展。有研究发现术前给予睑卫生治疗可提高MGD患者干眼治疗的有效性。本研究采用雾化熏蒸及睑板腺按摩进行术前治疗，治疗方法经济易开展，雾化熏蒸最佳的熏蒸温度为40 ℃～43 ℃左右［20］，可以加热睑板腺，改善睑板腺脂质分泌的流动性及分泌。睑板腺按摩可以扩张睑板腺开口，疏通睑板腺管道，促进睑板腺脂质的顺利排出，改善泪膜脂质层，减少泪液的蒸发，从而提高泪膜的稳定性。本研究中术前进行MGD 治疗后LLT 有明显的改善。有研究表明不同类型的干眼患者LLT 不同，MGD 患者LLT 偏薄，且与OSDI 评 分呈负 相关［21］。本研究中观察组中术前进行雾化熏蒸及睑板腺按摩治疗后，OSDI、NIKBUT、CFS、睑缘、睑板腺分泌质量评分较基础值均有明显改善（P＜0.05）；观察组NIKBUT、睑缘、睑板腺分泌质量评分在术前治疗后、术后1 周、术后1月及术后3月均显著高于对照组。观察组术后的睑缘充血及睑板腺口阻塞的情况较对照组同期明显改善。目前尚不清楚雾化熏蒸和按摩是否能起到消炎的作用。

本研究进行了眼表疾病指数OSDI 问卷调查，干眼相关指标及睑板腺的检查，并记录了白内障手术不同阶段的参数值，以便于进一步研究MGD与白内障术后干眼的相关性。本研究存在局限性：样本量相对较小，还需要一项规模更大的随机对照临床试验来验证白内障手术前MGD 的治疗对预防MGD 的发展和改善术后相关干眼的有效性。

对于白内障相关干眼患者，除了术后改善干眼症状进行相应治疗外，更要注重术前对眼表及MGD 的检查与治疗。术前应仔细评估患者睑板腺功能，进行及时有效的治疗，可有效减少白内障术后干眼的发生。雾化熏蒸及睑板腺按摩经济方便有效，值得临床推广应用。