基于“信息—动机—行为技巧”模型的护理干预对妊娠糖尿病患者母婴分娩结局的影响

陈钰仪 谢健 梁秀娥

1广州医科大学附属第三医院产科二区（广州 510150）；2广州市干部健康管理中心消化科（广州 510530）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）为妊娠期常见并发症，可引起早产、巨大儿等不良母婴结局，部分患者产后远期可发生糖尿病，威胁母婴生命健康［1］。饮食及运动干预是GDM 重要的辅助治疗手段，大部分患者高血糖及胰岛素抵抗状态经非药物干预可显著改善，健康教育为目前纠正患者饮食及运动习惯的主要手段，通过增加相关知识、纠正错误认知，达到改善行为的目的［2］。传统健康教育为单向传授的方式，不仅难以调动患者主观能动性，还易引起患者的抵触情绪，存在缺陷［3］。

信息-动机-行为技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）是1992年 由FISHER 等［4］提出，已被广泛应用于社会和健康心理学领域，与其他行为理论相比，具有独特的优势。该模型认为，健康相关信息、动机和行为技巧都是健康行为改变所必需的，当模型中的每一个要素均具备时，才可能发生期望的健康行为变化。目前IMB 模式已经在健康人群、心血管科、呼吸科、肿瘤科、老年科以及特殊人群——艾滋病患者中进行了应用，均取得了显著效果，但在围生期管理中应用鲜少［5］。IMB 模型是否也能应用于GDM 行为干预，仍缺乏深入的研究。对此，本研究选取160 例GDM 患者，分析IMB 模型的应用效果，为GDM的行为干预提供新方向，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月至2021年5月本院定期产检的GDM 患者160 例，按照随机数字表简单随机分组法分为IMB 组（80 例）与传统健康教育组（80 例）。IMB 组年龄22～35 岁，平均（28.05±3.07）岁；入组孕周24～28周，平均（25.89±0.91）周；孕次1～3 次，平均（1.51 ± 0.35）次；初产48 例，经产32 例；本次孕前体质量指数19～28 kg/m2，平均（24.08±2.91）kg/m2。传统健康教育组年龄22～34 岁，平均（27.81 ± 3.01）岁；入组孕周24～28 周，平均（25.67±0.86）周；孕次1～3 次，平均（1.48±0.33）次；初产54 例，经产26 例；本次孕前体质量指数18～27 kg/m2，平均（23.79 ± 2.86）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳排标准纳入标准：（1）符合国际糖尿病与妊娠研究组［6］制定的GDM 诊断标准，且妊娠24～28 周行一步法75 g 口服葡萄糖耐量试验；（2）本次妊娠为单胎；（3）患者自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：存在视听障碍等影响沟通者；既往神经精神疾病史；既往GDM患病史；孕前糖尿病；妊娠期间出现FPG ≥7.0 mmol/L 或服糖2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L等显性糖尿病；妊娠期间出现配偶死亡等重大创伤性事件。本研究经医院医学伦理委员会同意并批准。

1.3 干预方法

1.3.1 IMB 组IMB 组给予基于IMB 理论的护理干预，干预时间为期6 周，1 次/周，60 min/次，共计6 次，具体如下：首先建立由护士长、1 名糖尿病专科护士、2 名高年资责任护士及1 名内分泌科医生组成的IMB 教育小组。具体措施如下：（1）信息干预：借鉴国际糖尿病联盟与健康互动公司策划并制作的《糖尿病看图对话》［7］工具的内容和形式进行健康教育，内容包括GDM 的概念、确诊为GDM的心理动态、GDM 对母婴带来的风险、如何有效控制血糖、产后注意事项及预后、GDM 孕妇的支持网络和健康管理团队；通过护患和患患互动式的健康教育方式，鼓励患者积极提问及讨论，加深对GDM 的危害以及自我管理的认识；将妊娠糖尿病管理、高血糖对分娩结局不良影响等的相关内容制作成电子教育资料并生成二维码方便患者随时学习。（2）动机干预：①与患者进行面对面的访谈，鼓励患者说出对自身症状的想法，引导其认识到自我护理对妊娠糖尿病管理的重要性；②同伴支持，邀请血糖控制良好的孕妈妈现场分享自己的治疗体会，使其相互鼓励和学习；③家庭支持，加强与家属的沟通，鼓励家属多监督，提醒患者进行生活方式的坚持，进行规律血糖监测，增加家属对患者的心理支持，使其以积极的心态面对疾病。（3）行为技巧干预：通过体验式的健康教育提升妊娠糖尿病患者的行为技巧，内容包括体验式血糖监测（先教授血糖仪检测方法，接着引导患者自行监测、记录血糖，体验期间的错误之处予以纠正，同时积极表扬其正确操作，加强患者对正确行为的记忆）、饮食体验式教育（由专业营养师向患者讲解饮食成分、热量计算及糖尿病饮食的合理搭配等知识，接着让患者根据营养师讲解的内容自己计划一日三餐，再由营养师评估及调整，使患者对饮食结构有更直观的感受）、运动体验式教育（先指导患者合理运动方法，如在餐后30 min 后或餐后1 h 开始行瑜伽、慢走等有氧运动，不可剧烈运动，每次运动30 min 以上，并指导患者在合理运动前后自测血糖，使患者直观感受运动前后血糖的改变）及（或）体验式用药（先向患者讲解降糖药使用原则及注意事项、阶梯治疗原则及胰岛素注射时间、部位及方法，接着指导患者自行完成降糖药服用及胰岛素注射）等。

1.3.2 传统健康教育传统健康教育组的健康教育包括GDM 相关知识、血糖监测方法、合理运动，教育内容同上述IMB 组，但授课方式不同，采用健康讲座、接受传统授课的形式，即以单向知识传授为主的模式，为患者提供科学的饮食和运动指导；干预时间为期6 周，1 次/周，60 min/次，共计6 次。

1.4 观察指标（1）干预期间胰岛素治疗情况：在饮食运动干预1～2 周后，记录血糖控制仍不达标需行胰岛素治疗的例数。（2）血糖指标：在入组次日清晨（干预前）及干预6 周后采集空腹外周肘静脉血3～4 mL，采用葡萄糖氧化酶法（美国贝克曼库尔特有限公司）检测FPG 水平，电化学发光法（德国罗氏公司）检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。（3）母婴不良分娩结局。（4）产后糖代谢异常：产后12 周糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损的发生率［7］。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预期间胰岛素治疗情况比较本研究两组均未出现不配合、失访等脱组病例，因本研究纳入的为在本院定期规律产检病例，依从性普遍较好。IMB 组有1 例需行胰岛素治疗（1.25%），传统健康教育组有9 例需行胰岛素治疗（11.25%），IMB 组干预期间胰岛素治疗率低于传统健康教育组（χ2=6.827，P=0.009）。

2.2 两组干预前后血糖控制情况比较干预后，两组FPG、HbA1c 均较干预前降低，且IMB 组干预后低于传统健康教育组（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后血糖控制情况比较Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

表1 两组干预前后血糖控制情况比较Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

组别例数IMB组传统健康教育组t值P值80 80 FPG（mmol/L）干预前8.12±0.96 8.04±1.05 0.503 0.616干预后5.02±0.85*6.06±0.89*7.558＜0.001 HbA1c（%）干预前6.59±0.96 6.43±0.91 1.082 0.281干预后5.01±0.89*5.82±0.95*5.565＜0.001

2.3 两组孕母不良分娩结局比较IMB 组剖宫产率低于传统健康教育组（P＜0.05），见表2。

表2 两组孕母不良分娩结局比较Tab.2 Comparison of maternal adverse delivery outcomes between the two groups 例（%）

2.4 两组新生儿不良分娩结局比较IMB 组新生儿呼吸窘迫综合征发生率低于传统健康教育组（P＜0.05），见表3。

表3 两组新生儿不良分娩结局比较Tab.3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the two groups 例（%）

2.5 两组产后糖代谢异常发生情况比较IMB 组糖代谢异常总发生率低于传统健康教育组（P＜0.05），见表4。

表4 两组产后糖代谢异常发生情况比较Tab.4 Comparison of occurrence of abnormal postpartum glucose metabolism between the two groups 例（%）

3 讨论

信息和动机对健康行为有直接影响，但主要是通过行为技巧发挥作用，行为技巧也可以直接影响健康行为，IMB 模型则充分利用上述理论，通过信息支持、动机干预及行为技巧干预，达到行为改变，提升患者主动性及依从性［8］。IMB 模型最初应用于艾滋病患者行为管理，该模型能提升认知水平，纠正错误行为，目前在国内外艾滋病健康教育及行为干预方面均取得良好效果［9-10］。RANAHAN等［11］将IMB 模型应用于肾移植患者自我行为管理干预中，最终患者认知水平得到提升，自我行为管理良好，应用效果较好。杨羚等［12］发现，基于IMB模型的健康教育能提升支气管哮喘患者自我管理能力，提高哮喘控制水平。因此，基于IMB 模型的健康教育及行为干预在多种疾病管理中均能发挥良好作用。

本研究结果显示，两组干预后FPG、HbA1c 均较干预前降低，但IMB 组干预后低于传统健康教育组，且IMB 组干预期间胰岛素治疗率低于传统健康教育组，提示基于IMB 模型的护理干预能通过互动式健康教育及体验式行为技巧干预等方式，更有效管理患者饮食及运动行为，而患者健康行为的纠正对改善血糖控制有利，与MORALES等［13］研究结果一致。

另外，GDM 患者血糖控制不佳时，孕母的高血糖也引起胎儿血糖升高，胎儿胰岛素随之分泌增加，大量的血糖及胰岛素导致胎儿脂肪、蛋白质合成增多，出现以上半身增大为特点的巨大儿，易发生胎儿窘迫、早产等不良结局，难产风险增加，剖宫产率亦升高［14-15］。本研究中，IMB 组剖宫产率及新生儿呼吸窘迫综合征发生率均低于传统健康教育组，提示基于IMB 模型的护理干预使患者健康行为提升，尽早控制患者血糖，减少血糖对母体及胎儿的影响，改善母婴结局。另据文献报道［16-17］，GDM 患者若产后未合理饮食，体质量增加，可导致糖代谢异常延续。吕艳琪等［18］发现，该院210 例GDM 患者产后糖尿病发病率为10.48%。本研究中，IMB 组产后12 周内未出现糖尿病病例，而传统健康教育组产后糖尿病发病率为3.75%，略低于上述报道，可能与随访时间不同有关。本院随访时间不长，未能评估产后远期继发糖尿病情况，也是本文存在的缺陷。但本研究中，IMB 组糖代谢异常总发生率低于传统健康教育组，提示基于IMB模型的护理干预在孕期给予患者充分的健康教育，并使患者主动纠正饮食及运动行为，且这些健康行为得以持续，在产后也能自主控制饮食、合理运动，避免糖尿病延续，与目前研究结果一致［19-20］。然而，由于本研究纳入样本量较小，结果可能存在偏倚［21］，上述结论仅供参考，还需后续大样本量长期随访研究的论证。

综上所述，基于IMB 模型的护理干预可纠正GDM 患者饮食及行为习惯，改善糖代谢，减少母婴不良结局，并有效避免产后糖代谢异常的延续。