从Beers和STOPP/START标准更新变化中浅谈我国老年人潜在不适当用药的研究方向

张 茸，赵全喜，李 榕

(1空军军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032；2陕西省第二人民医院药剂科，陕西 西安 710068)

根据最新人口统计数据，我国65岁以上人口占比为13.5%，社会老龄化问题严重[1]。老年人因生理机能的衰退普遍存在多种慢性病共存现象[2]，其疾病特点决定了老年人多重用药问题突出，极易发生潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)[3]。ANRYS等[4]研究表明，20%的老年人至少存在1种PIM。PIM是老年人药物不良事件的主要危险因素[5]，而药物不良事件又会增加患者的医疗费用和死亡风险[67]。如何有效减少老年人PIM行为，全世界许多国家开发出不少评价工具，例如美国Beers标准和欧洲STOPP/START标准可为判断老年人PIM提供参考，为医务人员提供更科学的药物治疗决策[810]。我国在2017年发布《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，但该标准仅给出老年人PIM及老年人疾病状态下PIM判断标准[11]。通过对比和分析Beers标准和STOPP/START标准在各版本更新中的变化，可以为我国新的老年人PIM判断标准的研究方向提供参考。

1 Beers标准、STOPP/START标准和我国老年人PIM标准现状

1.1 Beers标准

Beers标准是1991年由美国老年医学专家Mark Beers联合相关领域专家共同制定。随着药品的迭代更新和新的循证医学证据的发现，Beers标准于1997年、2003年、2012年、2015年和2019年先后经历5次修订，而2012年、2015年和2019年是由美国老年医学会主导修订，也是本文研究所使用的版本[1214]。最新的2019版Beers标准包括5大部分内容：老年人PIM、在药物疾病或药物综合征相互作用的不适当药物、老年患者慎用的PIM、老年患者中避免的药物药物相互作用及老年患者基于肾功能的PIM。2019版在更新过程中扩大了证据审查范围，更加注重综合过程的严谨性，除了临床证据的更新，还删去了一些很少使用的药物，将关注点放在老年常用药物上，此外某些建议理由的陈述也做了更改，让使用者对标准的理解更清晰准确。且有证据显示老年住院患者使用Beers标准具有更高的PIM检出率[15]。

1.2 STOPP/START标准

STOPP/START标准是一种在欧洲范围内广泛使用的老年人PIM评价工具，标准分为老年人不适当处方筛查工具(Screening Tool of Older Persons Prescriptions，STOPP) 和老年人处方遗漏筛查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment，START)两部分。2008年由爱尔兰Cork大学组织老年医学、临床药理学、临床药学、老年精神病学、临床医师和医院药师等专家通过德尔菲法达成共识而制定，并于2014年发布了最新的第二版STOPP/START标准[16]，新版标准根据最新的不良反应检测结果和临床证据对第一版做了补充和修订,更加详实仔细、贴近临床，更易监测到老年人PIM的发生。

1.3 我国老年人PIM判断标准

我国老年人PIM标准研究起步较晚，直到2014年才由王育琴等制定了首个《中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准》[1718]，但此标准仅纳入与疾病状态相关的PIM。2015年又发布了《中国老年人潜在不适当用药目录》，该目录纳入的是与疾病状态不相关的PIM[19]。在2017年由多学会联合发布《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，分为老年人PIM判断标准和老年人疾病状态下PIM标准两大部分[11]。老年人PIM判断标准包含13大类72种(类)药物，根据指标赋值均数分为28种(类)高风险药物，44种(类)低风险药物，按照用药频度分为24种(类)A级警示药物，48种(类)B级警示药物；老年人疾病状态下PIM标准包含27种疾病状态下44种(类)药物，根据用药频度，25种疾病状态下35种(类)药物定为A级警示药物，9种疾病状态下9种(类)药物定为B级警示药物。

1.4 三种PIM判断标准对比

对比最新版的三种PIM判断标准，我们可以看出，三种标准在适用年龄、标准内各部分的分类依据、药品种类(条目)等不尽相同(表1)，而且各种标准的关注侧重点也有所不同，如Beers标准更多地涉及止疼药和激素类药品，而我国的标准则较多关注抗凝和抗菌药物等。相同之处是都关注到心血管系统、神经系统、内分泌系统、消化系统、泌尿系统用药和抗凝止痛类药物。

表 1 Beers标准、STOPP/START标准、《中国老年人潜在不适当用药标准》框架对比

2 Beers和STOPP/START标准更新变化

2.1 2015版Beers标准更新变化

对比2012版Beers标准，2015版最大的变化是新增了老年患者应该避免的药物药物相互作用和根据肾功能减量/避免的药物两大部分，整体由原来的3大部分增加为5大部分。

2.2 2019版Beers标准更新变化

对比2015版Beers标准，2019版大体分类没有变化，依然包括老年患者不适当药物、老年患者与疾病状态相关的PIM、老年患者应慎用的PIM、老年患者应该避免的药物药物相互作用和老年患者应该根据肾功能减量/避免的药物五大类PIM，各部分细则基于新的临床证据进行了删除、增加或修改(表2)。

表2 2019版对比2015版Beers标准的更新变化

2.3 2014版STOPP/START标准更新变化

对比2008版STOPP/START标准，2014版变化较大，其中START标准新增了“泌尿系统”、“止痛药”和“疫苗”3个部分，PIM条目由22条增加到34条(表3)。STOPP标准由原来的10大类生理系统、65条PIM条目，更新为13大类生理系统、81条PIM条目(表4)。

表3 2014版对比2008版START标准更新内容

表4 2014版对比2008版STOPP标准更新内容

3 我国老年人PIM的研究方向

3.1 坚持以循证医学证据为依据

老年人PIM作为临床参考工具，必须以循证证据作为指导依据，才能科学准确地为临床用药提供指导。根据循证证据表明，谵妄应用所有三环类抗抑郁药是利大于弊，所以这些药物不再适合入选老年人PIM目录；有跌倒或骨折史的患者，除避免使用苯二氮-类药物、抗精神病药、三环类抗抑郁药，还应避免使用5羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂类药物，这类药物也会增加老年人跌倒或骨折的风险。

3.2 符合我国疾病谱和药物使用的特点

我国的老年人PIM标准应以我国老年人流行病学特点为基础来制定，在制定过程中综合考虑人种差异、生理病理指标差异、流行病学差异，结合我国药品使用特点来设定PIM药品条目。

3.3 增加用药错误处方和用药遗漏处方PIM分类

其中用药错误处方又可细分为剂量错误(如长期使用>160 mg/d的阿司匹林，增加出血风险，无增加疗效证据)、疗程错误(如苯二氮-类应用超过4周，有造成长时间镇静、意识障碍、跌倒的风险)；用药遗漏处方，如慢性低氧血症[即p(O2)<60 mmHg]患者使用家庭持续氧疗。上述所提到的处方剂量错误、疗程错误以及用药遗漏处方在我国老年人PIM判断标准中未涉及，应在以后的更新中予以关注。

3.4 增加药物药物相互作用PIM分类

老年人由于自身疾病特点，多重用药现象普遍存在，更易发生药物不良反应，而我国老年人PIM判断标准暂未提到药物药物相互作用的风险点。此外，针对我国特有的西药与中成药、西药与中药汤剂联合应用的普遍性，应该联合中医药方面的专家对此类联合用药的药物相互作用做深入研究并给予相应的警示[20]。对于一些药理活性强烈的中成药或中药饮片单方使用也应做深入研究并予以警示。

3.5 增加肝、肾功能的PIM分类

由于老年人器官与生理功能的改变，特别是参与药物体内代谢的肝脏与肾脏生理水平下降，会使药物在体内的药动学和药效学发生较大改变，从而发生药物不良反应。所以老年人PIM分类应该更加精细和明确，基于老年人肝、肾功能的PIM分类目录也应在下次修订中予以体现，特别是对于一些超过85岁的超高龄老人，应以肝、肾功能的生理指标作为PIM判断的主要依据。

3.6 适时更新

最近三个版本的Beers标准更新时差为3～4年，最新版的2019年标准目前在临床上仍有很好的指导作用。而STOPP/START标准在2014年更新后至今未有新的版本出现，标准中有些条目与最新的指南和循证证据存在差别，在临床指导中产生一定的困扰。因而我国的老年人PIM标准也应适时更新，紧跟循证医学的发展，为临床提供科学和精准的指导。

4 结语

我国对老年人PIM研究起步较晚，虽然已经发布《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，但在指导我国老年人用药方面仍略显不足。因此，完善和修订我国老年人PIM判断标准对于减少老年人发生药品不良事件具有重大指导作用。今后我们将参考Beers标准和STOPP/START标准的更新变化，并结合我国老年人疾病谱和用药习惯，对老年人PIM判断标准予以创新和发展，使之真正成为我国医务工作者指导老年人合理用药、减少老年人发生药品不良事件的指导性工具。