脑血管病患者康复锻炼的依从性及其影响因素分析

周晓丽 白燕 牛育鸿

中国每年约200万人发生脑卒中[1]，80%患者存在肢体功能障碍，具有高致残率[2]，严重影响患者生活质量。脑卒中三级康复治疗体系为卒中后患者提供了完善的康复流程，有力地促进了患者的康复，改善患者的生活质量。“三级康复”即社区康复包括患者经过急性期神经内科、康复中心的一级和二级康复后，回归社区或家中继续康复治疗。本研究调查分析脑卒中患者的康复依从性对社区康复后患者日常生活能力的影响及其影响因素，为制订行之有效的健康管理方案,改善脑血管病患者生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2020年12月—2021年1月某三甲医院康复科脑血管病住院患者150例为调查对象，纳入条件：所有患者均符合国际疾病分类脑血管病诊断标准，并经头颅CT或MR检查确诊，自愿参与。排除条件：精神疾病，严重认知障碍，视力或听力障碍无法完成问卷。失访3例，共纳入147例。 147例患者中年龄45～82岁，平均64.90±9.29岁。患有高血压63例，高脂血症57例，冠心病30例。存在感觉障碍33例，头痛15例，共济失调18例，震颤6例神经系统症状的患者，其他69例无神经系统症状。根据BI指数变化情况判断社区康复的效果，其中BI指数未发生变化的129例为稳定组，BI指数升高的12例为好转组，BI指数降低的6例为恶化组。

1.2 调查内容及工具

（1）一般资料调查：包括被被调查对象一般情况、病史及神经系统的症状等。

（2）Barthel指数（BI）：评定脑血管病患者日常生活自理能力及康复效果，包括10项内容[3]，得分越高， 独立自理性越好。

（3）康复锻炼依从性量表：共14个条目[4]，计算得分，分数越高表明康复锻炼依从性越高。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或方差分析，两个变量之间的关系采用Pearson相关性分析，多因素分析采用多元线性回归模型。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者康复锻炼依从性的比较

好转组、稳定组、恶化组三组间患者康复锻炼依从性比较，好转组最高，恶化组最低，三组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同康复效果的患者康复锻炼依从性的比较

2.2 康复效果与锻炼依从性的关系

结果显示，患者的康复效果（BI指数）与康复锻炼依从性呈正相关关系（r=0.747，P=0.000）。

2.3 影响康复锻炼依从性的单因素分析

不同年龄、受教育程度、收入水平、吸烟习惯的脑血管病患者康复锻炼依从性差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、居住状况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 影响康复锻炼依从性的单因素分析（n=147）

续表

2.4 影响康复锻炼依从性的多因素分析

以年龄、受教育程度、收入、是否有吸烟史这4个因素作为自变量，以康复锻炼依从性得分作为因变量进行回归分析。回归模型的F值为48.989（P＜0.001），校正的决定系数R2=0.568。对脑血管病患者康复锻炼依从性影响最大的因素是年龄，其次是收入水平、吸烟习惯，均有统计学意义（P＜0.05）；受教育程度对康复锻炼依从性无影响（P＞0.05）。见表3。

表3 影响影响康复锻炼依从性的多因素分析

3 讨论

研究显示康复锻炼是降低脑卒中致残率最有效的方法[5]，早期持续康复锻炼有助于神经功能恢复,对脑血管病患者改善生命质量有着重要作用[6]。在康复中心或综合医院的康复医学科的二级康复后医师对运动、感觉、认知、日常生活能力等评定确定患者目前障碍的性质和程度，制定社区康复计划，对患者及家属进行康复技术指导及健康教育，为进入社区康复做准备，确保患者出院后进行常规锻炼以维持功能。社区康复训练内容仍是以全身协调性训练、步行训练、上下楼梯、进食、更衣、排泄、沐浴等日常生活训练为主。

3.1 脑血管病患者社区康复的效果与康复锻炼依从性相关

社区康复属于平台期康复，即患者康复训练以维持现有肢体功能，进入平台期的患者即使积极参与康复训练仍无法看到明显进展，从而对自身否定，对康复信念动摇甚至质疑医师康复计划，引发消极情绪进一步降低遵医嘱行为。本研究中约87.76%患者社区康复中肢体功能、日常生活能力维持较好。约8.16%患者随访发现患者功能仍有改善的空间，建议返回康复中心进行二级康复治疗。约4.08%患者功能出现恶化，应返回康复中心重新评定、查找原因、制定进一步康复计划并协助患者进行康复训练。分析发现患者的康复效果（BI指数）与康复锻炼依从性（r=0.747,P=0.000）呈正相关，因此功能恶化的患者可能因缺乏在家庭中独自进行康复训练的自觉性和主动性导致康复锻炼依从性低，使其无法完成有效康复，影响康复效果。

3.2 脑血管病患者康复锻炼依从性的影响因素

年龄、收入水平、吸烟习惯等多种因素影响患者康复依从性，与张嘉玮等研究一致[7]。本研究中发现低于60岁年龄组患者的康复锻炼依从性高于60岁以上组，随着年龄的增加，神经系统损伤导致认知和记忆能力减退，造成理解的偏差或遗忘，不能坚持或规律完成康复运动计划，年龄较大的患者可能对康复的效果、社会功能及生活质量的要求有所降低，都会影响锻炼的积极性和主动性。

收入水平与其所能得到的健康服务内容和水平直接相关，康复服务的需求和使用主要取决于个人对自身和家庭经济状况的综合考量，经济条件较好的患者往往心理上的无助感降低、对生活品质、个人形象要求较高，渴望通过康复锻炼较快恢复其社会功能，对康复服务的需求更多[8]，能更好地坚持用药、积极锻炼，康复锻炼依从性较高。

有无吸烟习惯可反映个体对自身健康的重视程度、建立和坚持健康行为的可能性及自我管理能力的高低。社区康复主要在家中进行，有吸烟习惯的患者自我管理能力较低、缺乏克服困难的勇气和决心，对通过康复锻炼改善肢体功能的作用重视不足，康复锻炼依从性偏低,不利于坚持或规律完成康复运动计划。

以往研究提示较高的受教育程度有利于树立治疗的信心，受教育程度通过影响患者对医学知识的获取与理解[9]，对康复锻炼重要性的认识，从而影响患者用药、治疗、康复的依从性，但本研究中受教育程度对康复锻炼依从性的影响没有统计学意义（β=-0.014，P=0.855），可能与研究对象平均年龄64.90±9.29岁较大主动学习、理解记忆能力下降及脑血管病本身对认知能力有一定损害有关。

3.3 提高脑血管病患者康复锻炼依从性的途径

3.3.1 重视做好出院时的健康教育，强调社区康复的重要性 通过健康宣教，使患者和家属认识到肢体功能障碍和日常生活能力低下可以通过在家庭或社区正确的康复训练得到改善和代偿。据统计，经系统规范康复治疗，90%脑卒中患者能恢复步行，25%上下肢的活动功能基本恢复，可完成简单的劳动和工作从而回归社会生活；反之不进行康复治疗的患者只有60%能恢复步行，5%上下肢的活动基本恢复[10]。康复锻炼可帮助脑卒中患者提高生存质量，做到病而不残，残而不废，减轻社会和家庭负担。在康复中，功能障碍的减轻和生活能力的不断提高进一步激发患者康复锻炼的积极性，康复主观能动性得到提高；同时，良好康复患者在社区、康复中心的康复患者群体中起到积极的示范作用。

3.3.2 充分发挥社会支持系统的积极作用 研究表明在慢性病患者的健康管理中，家庭支持是疾病治疗护理和康复的重要途径[11]，家庭护理干预可提高康复依从性[12]，家庭成员以及主要照顾者除经济支持、监督促进、协助训练外，正面的情绪支持起到积极的促进[13-14]作用；对家属的健康教育在患者的康复过程中将起到不可替代的作用，引导家属正确认识康复锻炼的重要性，使其转变错误理念，根据家属的心理状态和需求及接受能力，介绍社区康复的项目和技术要求，取得理解和主动配合，提高患者康复锻炼依从性。

3.3.3 进一步做好患者出院转入社区备案制度的落实 脑卒中患者由综合医院或康复医院出院时，应评估其出院时功能状态、心理状态和家庭功能，做好出院指导，制定个体化的康复锻炼计划。转入社区后进行登记备案，社区卫生服务中心应根据患者功能障碍情况、出院时的康复锻炼计划、社区具备的康复条件和设备，制定具体康复措施并将康复计划细化落实。如评估后不需要到社区卫生中心康复则制定家庭康复计划，对患者及家属进行健康教育和家庭环境无障碍改造，实现康复治疗的连续性。制定循序渐进的康复锻炼目标，利用患者既往的兴趣爱好安排康复内容，扩大患者交际范围及生活空间，社区患者间通过多种形式分享经验和成功的康复病例[15]，视频通信的线上活动为行动困难的病友提供高效交流策略[16]。主治医师、社区康复人员对患者定期随诊、回访，指导解决康复锻炼中出现的问题。通过针对性措施的落实，多种形式、个性化的干预，增强患者康复的主动性和依从性[17]。

总之，患者康复的依从性对康复效果有影响，依从性高的患者康复效果好，需要长期康复的脑卒中患者需要科学有效的护理干预，提高患者的自我管理能力和康复锻炼依从性而提高社区康复的效果，本研究存在样本量偏少，观察指标较少等不足，以后的研究加以补充。