两点法腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效果及安全性

吴昊，石军，况雪静

(安徽理工大学第一附属医院，1.麻醉科；2.妇产科，安徽 淮南 232001)

剖宫产是产科解决难产和难产并发症的重要手段，麻醉是保证剖宫产术顺利进行的关键，但不同麻醉方法的效果和安全性及对血流动力学的影响存在着差异[1]。近年来剖宫产率不断上升，临床迫切寻求一种效果佳且安全性高的麻醉方法。腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)指将脊麻与硬膜外间隙阻滞麻醉联合应用的一种新型麻醉方法，其在分娩镇痛中的价值已获得患者及医师的广泛认可[2]。单点法腰麻-硬膜外联合麻醉(single-segment technique，SST)和两点法腰麻-硬膜外联合麻醉(double-segment technique，DST)是CSEA的两种方式。临床发现，由于麻醉开始到硬膜外置管结束间存在时间差，SST易导致麻醉平面达不到手术要求，影响麻醉效果[3-4]。但DST可通过使药物分别在蛛网膜下腔和硬膜外腔两个中心扩散，从而达到手术要求的阻滞平面，发挥充分镇痛和肌松完善等作用[5]。近年来鲜有研究报道DST在剖宫产术中的麻醉效果。本研究旨在分析两点法腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月安徽理工大学第一附属医院108例接受剖宫产的孕妇为研究对象，年龄(29.16±4.17)岁；孕周(38.69±1.47)周；BMI(22.73±2.12)kg/m2。按照麻醉方案不同分为研究组(n=55)和对照组(n=53)。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)均为初产妇，单胎头位，且符合剖宫产指征；(2)ASA为Ⅰ～Ⅱ级[6]；(3)无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者；(4)所有产妇术前均签署麻醉知情同意书。排除标准：(1)有椎管内麻醉禁忌症[7]；(2)存在子痫、糖尿病等妊娠期并发症者；(3)存在胎儿宫内窘迫；(4)对手术用药过敏者；(5)存在酒精滥用史者；(6)存在神经系统、精神疾病史者。

表 1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法

两组产妇在进入手术室后给予心电监护、低流量吸氧，取左侧卧位。对照组于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后将25G腰穿针刺入蛛网膜下隙，脑脊液流出后缓慢注入等比稀释的1%盐酸罗哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管，10 min后测定和调整麻醉平面。研究组先于T11～T12间隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3间隙行蛛网膜下隙穿刺，在确认硬膜外试验剂量未出现脊麻征后，缓慢注入缓慢注入等比稀释的1%盐酸罗哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管，10 min后测定和调整麻醉平面。若术中平面未达到手术要求，则可从硬膜外导管注入2%利多卡因3～6 mL，使平面维持T4～T6。

1.3 观察指标

(1)血液动力学及应激反应指标：包括麻醉前(T0)、给药后5 min(T1)、给药后15 min(T2)、给药后30 min(T3)、手术结束(T4)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)；采集产妇T0～T4各时间点外周血3 mL，1 500 rpm离心15 min处理后，采用反射免疫法检测各组去甲肾上腺素和皮质醇水平。(2)牵拉反应和松弛程度评分[8-9]：牵拉反应程度分级标准：I级为术中产妇未出现不适感；Ⅱ级为术中出现轻微牵拉痛感，但产妇能够耐受；Ⅲ级为术中牵拉痛强烈，产妇出现恶心、呕吐等不适感。要求医师对腹肌松弛程度进行评分，1分为最差，3分为最优。(3)麻醉效果[10]：征询产妇疼痛情况及术者对松弛程度的满意度进行评价。优：术中产妇未感觉疼痛，术者对肌肉松弛程度较满意；良：术中产妇未感觉疼痛，但在探查时稍感肌紧；中：术中产妇未感觉疼痛，肌松不佳；差：产妇有疼痛反应。计算两组产妇麻醉效果优良率。(4)运动恢复时间及痛觉恢复时间：运动恢复时间即腰麻注药完毕至改良Bromage评分恢复至0级的时间，痛觉恢复时间即腰麻注药完毕至切口开始疼痛的时间。(5)不良反应发生情况：包括低血压、寒战、恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点HR、MAP比较

两组产妇基础HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。给药后，对照组产妇HR在T1时上升，且研究组低于对照组(P<0.05)；MAP呈上升趋势，且T1～T4时研究组MAP低于对照组(P<0.05)。见表2。

表 2 两组产妇不同时间点HR、MAP比较

2.2 两组产妇不同时间点去甲肾上腺素、皮质醇水平对比

T0时，两组产妇去甲肾上腺素和皮质醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。给药后，两组产妇去甲肾上腺素和皮质醇水平均升高，且T1～T4时研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点去甲肾上腺素和皮质醇水平比较

2.3 两组产妇牵拉反应和松弛程度评分比较

研究组产妇牵拉反应I级者较对照组多，松弛程度评分较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇牵拉反应和松弛程度评分比较

2.4 两组产妇麻醉效果比较

研究组产妇麻醉效果优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组产妇麻醉效果比较[n(%)]

2.5 两组产妇运动恢复时间和痛觉恢复时间比较

研究组产妇运动恢复时间少于对照组，痛觉恢复时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05。见表6。

表6 两组产妇运动恢复时间和痛觉恢复时间比较

2.6 两组产妇不良反应发生情况比较

研究组产妇不良反应发生总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组产妇不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

CSEA能在不同程度上完成脊神经根、背根神经节及脊髓表面阻滞，同时还可迅速实现整个阻滞平面以下区域的完全阻滞。因此，CSEA兼具腰麻高效、用药量少和硬膜外麻醉可控性高、术后可行镇痛等优点，在剖宫产手术中得到广泛应用。由于产妇椎管内静脉丛扩张，硬膜外间隙容积缩小，导致置管难度加大，导管误入血管的几率也显著增加[11]。另外，麻醉平面指皮肤痛觉消失的范围或上、下界限，是决定麻醉效果的关键[12]。研究[13]显示，在剖宫产术中，麻醉平面过低时无法有效抑制牵拉痛，过高时又会加重血流动力学波动，增加不良反应发生几率，影响术后恢复。而在临床实践中发现，CSEA存在难以有效控制麻醉平面的缺点。因此，如何完善麻醉平面、减少麻醉后血流动力学波动和维护母婴安全是CESA在剖宫产术中最受重视的问题，而麻醉方式的选择则是解决这些问题的突破口[14]。

本研究显示，给药后两组产妇HR、MAP和甲肾上腺素、皮质醇水平均发生异常，提示麻醉可造成血流动力学波动，引发应激反应。但给药后，MAP呈上升趋势，且T1～T4时研究组MAP、甲肾上腺素和皮质醇水平均低于对照组(P<0.05)，提示剖宫产术中应用DST可减少麻醉后血流动力学波动，减轻产妇的应激反应。另外，两组牵拉反应、松弛程度评分、麻醉效果、运动恢复时间和痛觉恢复时间比较均存在差异(P<0.05)，与既往研究基本一致。进一步对其中的原因进行分析，一般认为将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定、减轻应激反应的重要因素。SST与DST的区别在于前者腰麻注药和硬膜外置管在同一间隙进行，后者则先于高间隙硬膜外置管，再于低间隙腰麻。由于SST法在注药后再置管，当置管不顺时容易使单侧卧位时间过长，进而导致局麻药集中在单侧，导致腰麻平面不对称[15]。若重新置管，也容易错过腰麻后最佳5～10 min的用体位调节麻醉平面的最佳时机，使体位调节无效[16]。而DST与SST不同的操作顺序使得其更容易进入硬膜外置管，麻醉平面单侧和麻醉平面过高的问题也得到了解决，因此减轻了血流动力学异常带来的影响。同时，DST先于L11～L12间隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3间隙行蛛网膜下隙穿刺，使药物在蛛网膜下腔和硬膜外腔分别以两个中心扩散[17]。在保证腰骶部神经阻滞完全的同时，硬膜外则作用于下腹部，也能维持下腹部肌松和抑制腹部牵拉反应[18]。因此，本研究结果证实了DST更易于调控和衔接麻醉平面，稳定产妇血流动力学，提高麻醉效果，比SST更适合于剖宫产手术。低血压、寒战、胃肠道反应、呼吸抑制等是CESA常见的不良反应，研究认为，各项不良反应的发生几率受到阻滞平面和产妇自身情况的影响。本研究显示，研究组不良反应发生率较对照组低(P<0.05)，说明与SST相比，DST能减少不良反应发生率，提高手术安全性。值得注意的是，DST由于增加了一个穿刺点，穿刺损伤的几率高于SST。为控制这种风险，本研究采用25G腰穿针行蛛网膜下隙穿刺，将损伤减至最轻微，同时也减少了手术操作时间。这也提示临床需要不断改进穿刺器械、提高穿刺技术，进而提高CESA在剖宫产术中的应用价值。此外，在DST硬膜外给药时还需要控制剂量、谨慎注入，避免麻醉平面过高[19]。

综上，与SST相比，剖宫产术中应用DST可减轻产妇的应激反应，加速下肢运动恢复，麻醉效果确切，且安全性高，值得推广。本研究不足之处在于样本量较少，未来可进一步扩大样本量，深入研究DST提高麻醉效果的具体机制。