VEGF、Ki-67表达与宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后复发的关系

夏步胜，许高云，奚宽平

(马鞍山市人民医院，1.妇产科；2.病理科，安徽 马鞍山 243000)

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EPs)是妇科常见疾病，由局部子宫内膜过度增生形成，属于良性病变[1]。但发生于孕龄期的EPs会导致患者不孕，发生于绝经后的EPs则会引起阴道出血、感染及恶变等，严重影响女性健康。宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(electrotomy ofendometrial polyps，TCRP)是目前临床治疗EPs最有效的手段，能有效切除息肉，且对正常子宫内膜无影响[2]，但TCRP术后易复发的问题一直困扰着临床医师。EPs的发病及复发机制至今尚未完全明确，但与细胞遗传学因素、内分泌因素、细胞增殖及凋亡失衡因素、血管生成因素、癌基因因素等密切相关[3]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是与血管生成关系最密切的因子。有研究[4]发现，VEGF在初发及复发EPs组织中呈高表达，提示VEGF在EPs术后复发机制中发挥重要作用。子宫内膜生长受细胞增殖与凋亡的调控，二者比例失衡则会影响子宫内膜正常发育。Ki-67属于细胞核增殖抗原，可反映细胞增殖活性，在子宫内膜癌组织中呈高表达，可能也参与了EPs发生过程[5]。本研究探讨EPs组织中VEGF、Ki-67表达情况及其与TCRP术后复发的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月马鞍山市人民医院136例行宫腔镜电切术且术后组织病理学证实为EPs患者为研究对象。其中，年龄<35岁81例，≥35岁55例；初潮年龄<14岁46例，≥14岁90例；产次<2次80例，≥2次56例；流产次数<3次81例，≤3次55例；体质量指数(BMI)<28 kg/m285例，≥28 kg/m251例；息肉直径<2 cm 91例，≥2 cm 45例；息肉个数<2个86例，≥2个50例；合并子宫腺肌症21例，合并子宫内膜异位症34例，合并子宫肌瘤26例。本研究已获得医院医学伦理委员会审批，患者知情同意。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合EPs临床诊断标准[6]；(3)行TCRP治疗，且术后证实为EPs；(4)短期内无生育要求；(5)临床资料完整。排除标准：(1)心、肝、肾功能严重不全者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)近期使用过激素类药物者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者在月经干净后3～7 d行TCRP治疗：术前6～8 h禁食禁饮并排尽膀胱，手术时取膀胱截石位，常规消毒铺巾，麻醉起效后放入窥阴器，充分暴露宫颈，并对阴道、宫颈、宫颈管进行消毒处理，使用宫颈钳固定宫颈，通过探针探查宫体位置、宫腔深度，并用宫颈扩张棒将宫颈扩至10号，放入宫腔镜，将膨宫压力设置为80～100 mmHg，先查看宫颈、宫腔及两侧输卵管开口情况，然后定位EPs，用电切环切除息肉，电凝止血；同时采集患者EPs周围组织，手术结束后将EPs组织及其周围组织标本送至检验科检验。

1.2.2 术后处理及随访 术后55例患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)，另外81例不做任何处理。术后12个月，电话通知患者入院复查阴道B超(无失访)，若B超提示存在EPs则为复发。

1.3 观察指标

(1)EPs组织及其周围组织中VEGF、Ki-67阳性表达情况：采用免疫组织化学法检测，VEGF主要存在于细胞质，Ki-67主要存在于细胞核内，根据染色强度评分与阳性细胞比例评分判定表达情况；染色强度评分：无着色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分；阳性细胞比例评分：无阳性细胞为0分，占比<5%为1分，占比5%～50%为2分，占比50%～70%为3分，占比≥70%为4分；染色强度评分与阳性细胞比例评分相加即为总评分，总评分≥3分，判定为阳性表达。(2)EPs组织中VEGF与Ki-67表达的相关性；(3)术后1年EPs复发情况；(4)EPs术后复发的单因素及多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析与处理。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；相关性采用Spearman 相关分析；影响因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EPs组织及其周围组织中VEGF、Ki-67表达情况比较

EPs组织中VEGF、Ki-67阳性表达率高于EPs周围组织，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 EPs组织及其周围组里织中VEGF、Ki-67阳性表达情况比较[n(%)]

2.2 EPs组织中VEGF与Ki-67表达相关性

相关分析显示，EPs组织中VEGF与Ki-67表达呈正相关性(P<0.05)。

2.3 术后1年 EPs复发情况

术后随访1年，患者宫腔镜检查结果显示，136例患者中复发27例，复发率19.85%(27/136)。

2.4 EPs术后复发的单因素分析

单因素分析显示，复发组患者年龄(≥35岁)、BMI(≥28 kg/m2)、息肉个数(≥2个)、合并子宫内膜异位症、VEGF阳性、Ki-67阳性、术后放置曼月乐比例高于未复发组(P<0.05)；两组患者初潮年龄、产次、流产次数、息肉直径、合并子宫肌瘤情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 EPs术后复发的单因素分析[n(%)]

2.5 EPs术后复发的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥35岁、合并子宫内膜异位症、VEGF阳性、Ki-67阳性是EPs术后复发的独立危险因素(P<0.05)；术后放置曼月乐是EPs术后复发的独立保护因素(P<0.05)；BMI≥28 kg/m2、息肉个数≥2个与TCRP术后EPs复发不独立相关(P>0.05)。见表3。

表3 EPs术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

EPs作为女性常见疾病，可发生于青春期后的任何阶段，近年来发病率呈逐年升高趋势[7]。EPs的主要临床表现为异常子宫出血、不孕，且有恶变的可能，一旦发现应及时处理。对于有生育要求的患者而言，TCRP是治疗EPs最有效的方式，其对正常子宫内膜基本无影响，但术后复发率较高[8]。目前，为预防TCRP术后息肉复发，临床推荐术后置入左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)，但效果报道不一[9-10]。

本研究结果显示，相比于EPs周围组织，EPs组织中VEGF、Ki-67阳性表达率升高(P<0.05)，提示VEGF、Ki-67参与了EPs的发病过程。子宫内膜过度增生伴厚壁血管生成是EPs的主要病理特点，VEGF表达升高，一方面可与其受体大量结合，增强内皮细胞有丝分裂能力，形成大量新生血管；另一方面还能增加血管通透性，为血管新生创造有利环境[11]。屠文骆等[12]研究也显示，VEGF在EPs组织中呈高表达，与子宫内膜的病变过程相关。细胞增殖、凋亡失衡是导致EPs形成的另一重要机制，Ki-67是与恶性肿瘤发生发展密切相关的一类原癌基因，其表达量随细胞周期不同发生变化，可以反映细胞增殖水平[13]。Ki-67表达升高可加速子宫内膜增生，导致EPs形成。相关性分析显示，VEGF与Ki-67在EPs组织中的表达呈正相关性(P<0.05)，亦提示EPs是多因素共同作用的结果。

TCRP术后随访12个月，发现136例患者中有27例诊断为复发，复发率为19.85%(27/136)，与既往报道[14]结果接近。关于EPs术后复发的原因，临床尚无定论，可能与患者体内激素水平改变有关。本研究通过单因素分析显示，EPs复发与患者年龄、BMI、息肉个数、是否子宫内膜异位症、VEGF及Ki-67阳性表达情况、术后是否放置曼月乐等有关(P<0.05)。既往研究[15]指出，子宫内膜正常生长发育受雌孕激素的调节，随着年龄增加，雌孕激素分泌失调，导致EPs复发风险增加。一般肥胖者机体代谢异常，脂肪组织中的雄雌激素转化增加，雌激素水平升高，进而影响宫腔内环境，导致子宫内膜增生，形成EPs。但有也有研究[16]显示，肥胖虽然会使患者雌激素水平升高，促进子宫内膜增生，但对EPs术后复发无影响。一项前瞻性研究[17]显示，相比于单个子宫内膜息肉，多个息肉(≥6个)的术后复发率更高(45.5%vs.13.4%)，提示多个息肉术后更易复发，可能的原因是同时存在多个息肉的患者，子宫内膜环境更为紊乱，导致术后复发率较高。EPs可单独存在，也可同时合并子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤等。Kim等[18]调查显示，患有子宫内膜异位症的不孕症妇女中，约46.7%合并有EPs，提示子宫内膜异位症与EPs存在一定的关联，可能与子宫内膜异位症患者子宫内膜局部孕激素受体(PR)表达不足有关。VEGF及Ki-67在促进血管新生、细胞增殖凋亡方面发挥重要作用，其表达水平升高，术后EPs几率相应增加[19]。曼月乐为左炔诺孕酮宫内缓释系统，具有局部孕激素作用，可有效抑制雌激素受体(ER)及PR合成，目前已被临床推荐用于预防EPs术后复发[20]。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥35岁、合并子宫内膜异位症、VEGF阳性、Ki-67阳性是EPs术后复发的独立危险因素(P<0.05)，术后放置曼月乐是EPs术后复发的独立保护因素(P<0.05)，BMI≥28 kg/m2、息肉个数≥2个与TCRP术后EPs复发不独立相关(P>0.05)，可能与BMI、息肉个数受其他因素(如雌孕激素)影响有关。

综上所述，年龄≥35岁、合并子宫内膜异位症、VEGF阳性、Ki-67阳性是EPs复发的高危人群，应引起重视；术后放置曼月乐是降低EPs复发的有效举措。