儿科24小时静脉用药集中调配管理体系的构建与探讨

蒋志平，彭骞，罗芳梅，王方杰，何莉梅，刘世坤（.湖南省儿童医院，长沙 40007；2.中南大学湘雅三医院，长沙 4003）

2021年12月20日，国家卫生健康委员会发布了《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》[1]（国卫办医函〔2021〕598号）（以下简称《指南》），其中对加强静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的建设与管理，保障用药安全和促进合理用药做出了明确要求。为贯彻执行国家政策，推进儿科PIVAS管理规范化，本研究通过集成构建一套儿科24 h静脉用药集中调配管理体系，将同质化和精细化的管理理念贯穿儿科静脉用药调配的全过程，全方位提高儿童静脉用药质量，为同行开展儿科静脉用药调配提供参考。

1 一般资料

我院是一家集医疗、教学、科研于一体的大型三甲儿童医院，也是国家儿童区域医疗中心的委省共建单位。我院PIVAS于2011年底完成基本建设，2012年5月通过省卫生主管部门验收并投入运营，至今已稳定运行近10年。2013年1月，医院通过国际医院认证联合委员会（JCI）认证。根据JCI标准和儿童群体的疾病治疗特点，我院PIVAS从2012年12月起就开始为临床科室提供24 h静脉用药调配服务[2]。目前日均调配量为4000～4500组，为全院35个临床住院病区调配长期和临时静脉用药医嘱，包含静脉滴注、静脉注射、微电脑泵入、脊髓腔内注射（化疗）等多种给药方式的医嘱，是迄今为止国内少数几家为患者提供24 h全静脉用药调配服务的PIVAS之一。

2 24 h儿科PIVAS管理体系的设计与构建

2.1 项目设计与建设

PIVAS的建设流程、建筑装修与设施设备等基本要求，参照《指南》相关标准实施。如果要实现24 h不间断工作的需求，则应在PIVAS项目设计启动之初，新增一个临时调配间及配套的小型净化系统、生物安全柜等设备设施，用来开展当日第5批次至第2日第1+批次之前（当日14：30～第2日7：00的时间段）的临时或长期医嘱的静脉用药调配工作。新增临时调配间，不但可以让PIVAS实现24 h不间断工作，全时段、同质化地为患者提供高质量静脉用药，还能充分降低PIVAS能源消耗，控制运行成本，并给抗感染药物调配间、普通药品和静脉营养液调配间两套大型净化系统及设备充足的维护保养时间，延长设备使用寿命（见表1）。

表1 PIVAS临时调配间设计基本要素Tab 1 Basic elements of PIVAS temporary deployment

2.2 信息系统设计与支持

信息系统（软件）是PIVAS的大脑和控制中枢，PIVAS的稳定运营离不开信息系统的支持。《指南》规定，建设PIVAS信息系统时要按照《全国医院信息化建设标准与规范》的要求，实现与HIS系统信息以及医师、护士工作站信息交互传递与合理处置。所以，根据PIVAS的基本工作流程，选择PIVAS信息系统时应具备处方审核（含合理用药数据库）、批次安排、标签设计与打印、成品输液扫描、退药等基本模块或基础功能。同时还应积极开发新模块，拓展新功能，如工作量统计、人员绩效核算管理、派班和考勤管理、药品和处方数据管理、兼容各类智能化设备等，满足部分PIVAS个性化需求。总的来说，一个适宜的PIVAS信息系统应该具备与医院HIS/LIS/PACS系统兼容性好、数据传输快、运行稳定的特点，能进行信息整合、业务协同和互联互通。通过扫描输液标签上的二维码，记录相应节点信息，实现从用药处方开具到处方审核，从加药调配到成品扫描配送、从护士执行医嘱到患者用药在内的多个信息交互闭环，保证静脉用药成品的可控性和可追溯性。

2.3 24 h儿科PIVAS工作流程设计与管理

2.3.1 临时医嘱审核管理 为确保儿童静脉用药安全，我院PIVAS医嘱审核由专职药师负责，工作日8：00～18：00由临床药学咨询室的临床药师与PIVAS的审方药师进行双重审核，工作日18：00～次日8：00和节假日的医嘱由PIVAS审方药师审核。目前我院的医嘱审核采用合理用药辅助信息系统（软件）进行初筛，有疑问的医嘱则交由审方药师判断和确认。我院临床药师团队经过几年的不懈努力，独立设计和建立了两个基于儿科药品属性和儿童疾病特点的合理用药知识库及规则库[3]，并将其作为核心数据库嵌入合理用药信息系统，收到了很好的效果。

2.3.2 24 h调配批次设计 我院将全天调配任务按时间段划分为14个调配批次，2个打包批次。临时医嘱（含当日长期医嘱）的调配批次和送达时间见表2。临时医嘱批次安排的总体原则是优先调配紧急用药，保证患者序贯治疗不中断和成品输液不积压。一般安排有经验的PIVAS药师开展批次安排工作，要综合考虑患者的所有静脉用药情况，根据医嘱信息、药物性质、输液速度和输液时间合理安排新开临时医嘱的调配批次。尽量安排新开临时医嘱随最近的批次调配和运送，若当前批次安排的药品已能满足患者的治疗需求，剩下的药品则进入下一个批次调配。长期医嘱则根据医嘱频次对应的执行时间点，确定调配批次和配送时间，见表3。

表2 临时医嘱的调配批次和配送时间安排Tab 2 Dispensing batches and delivery schedule of temporary medical orders

表3 长期医嘱频次和对应调配批次Tab 3 Frequency of long-term medical orders and corresponding deployment batches

2.3.3 临时医嘱摆药、贴签与配置管理 长期医嘱按规定时间提前摆药，临时医嘱按批次顺序进行即时摆药。我院实行分类摆药、定位存放和批次间的色标管理，不仅实现了药品按批次、按种类集中摆放，批次间易于区分，还方便退药的查找。除静脉滴注外，静脉注射和微电脑泵入也是儿童静脉用药的主要给药方式，两者占比≥50%。另外，儿童血液肿瘤患者多，很多化疗药品采取脊髓腔内注射和肌内注射给药，为保证这类患者的用药安全，我院PIVAS也接收了这类非静脉用危害药品的调配工作。而这几类药品的调配，需要使用注射器来装载、运输和使用。所以，我们根据输液袋尺寸和注射器周径，因地制宜地开发设计了静脉滴注类标签（大标签，尺寸7.5 cm×7.5 cm）和静脉推注类标签（小标签，尺寸5 cm×7.5 cm）两种输液标签。大标签粘贴于大输液袋上，使用大输液袋直接加药冲配；小标签粘贴于注射器筒周，不遮挡注射器刻度，采用注射器进行加药配置，配置完成后使用制订的专用无菌帽密封注射器乳头，可有效防止因注射器活塞移动导致漏液或药液污染，便于成品输液的保护、扫描与运输。需要避光且采用微电脑泵入的药物如硝普钠、核黄素注射液等，则使用避光注射器进行加药配置。同时，我们设计了儿童特殊剂量核对单，建立儿童静脉药物使用信息表，统计儿童常用药物的溶媒、标准剂量、允许使用的最大和最小剂量、终浓度、输液速度、稳定性、特殊说明等信息，供全体调配人员培训并考核掌握[4]。另外，各批次的药品进入调配间后，不论长期医嘱或临时医嘱，均按药品类别和品种精确分配到指定的操作台，实现了按药品品种进行集中调配，提高工作效率，减少调配差错。调配同一批次药品时，将稳定性差、需避光保存等药品安排在该批次的最后时间段进行加药调配。

2.3.4 调配间的合理交替安排 对于一家24 h不间断工作的PIVAS来说，各调配间的工作时间段安排也很重要。我院第1＋批次的临时和长期医嘱主要为抗菌药物，安排在抗感染药物调配间调配；第1～4批次的临时和长期医嘱药品品类多、数量大，根据药物性质分别安排在普通药品和静脉营养液调配间、抗感染药物调配间、危害药品调配间进行调配；第5批次及之后批次的药品品类少、数量少，则安排在临时药品调配间进行调配，在第2日的第1＋批次药品调配之前（7：00）关闭临时调配间及配套设备。PIVAS各调配间的合理交替安排，不但能实现全时段、同质化地为临床提供高质量的静脉输液，还能充分降低PIVAS能耗和运行成本。

2.4 24 h人力资源统筹安排

为临床提供24 h静脉用药调配工作，对PIVAS的人力资源调配和管理提出了更高的要求。我院PIVAS从建立至今，一直实行药师和护师相结合的工作模式。药师主要负责医嘱审核、批次安排、摆药贴签、成品复核与扫描、退药处理与其他药学服务工作，护师主要负责仓内药品调配及环境质量监测等工作。药师、护师两种不同职业的精细分工与精诚合作，能发挥各自专业领域的独特优势，提高工作效率和质量。我院PIVAS共有药师22名（含专职管理岗1名、专职库房岗1名），护师24名（含专职管理岗1名）。目前PIVAS日均调配静脉用药4000～4500组，在保证全员法定休息时间的基础上，根据我院工作时间段和工作量的不同采取全弹性排班制。24 h PIVAS所有调配批次的在岗药师和护师人数见表4。

表4 24 h PIVAS所有调配批次的在岗药师和护师人数表Tab 4 Number of on-the-job pharmacists and nurses for all dispensing batches of PIVAS in 24 h

3 讨论

通过静脉输液，药物可避开吸收环节直接进入血液循环，在较短时间内发挥作用，并可维持治疗所需的稳定药物浓度[5]。因此，危重急症患者、大部分外科手术患者、消化功能障碍患者以及儿童群体，特别是低年龄段儿童通常采取静脉给药治疗。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示，我国儿童不合理用药比率高达12%～32%，儿童用药不良反应发生率约为12.9%，新生儿用药不良反应发生率更是高达24.4%，分别是成人的2倍和4倍。所以，如何降低患儿静脉输液中不良反应发生率，提高静脉输液治疗的安全性和合理性，成为儿科临床面临的重要课题。PIVAS的建立，在原有诊疗流程中新增了临床药师对静脉用药医嘱的合理性审核，优化了静脉药物组方的合理配比，增加了制药级别洁净度的调配间（万级）和操作台（百级），新建了多项规范的标准操作规程和严格的多重复核程序，各步骤层层把关，保证了PIVAS每一组静脉用药（输液）的高质量。同时，PIVAS的建立，实现了药品和医用耗材集中管理、合理共享，整合优化了原有分散在各病区的人力、物力和财力资源，从根本上解决了危害药品调配的职业防护难题。

据初步统计，在国内已建立PIVAS的医疗机构中，70%以上的医疗机构尚未全面开展儿科患者的静脉用药调配服务。已开展儿科患者静脉用药调配服务的，其PIVAS也只是简单套用成人模式运行和管理，不符合儿童疾病变化的特点和儿科静脉用药的实际需求，无法有效保障儿科临床静脉用药的安全[6]。笔者认为，儿科静脉用药集中调配的门槛和标准相比成人更为严格，实际开展起来存在较大难度和局限性，突出表现在四个方面：① 儿科静脉用药医嘱审核的难度比成人大；② 儿科患者长期医嘱变化快；③ 儿科患者临时医嘱多；④ 儿科医嘱加药混合调配操作的难度远大于成人。这些因素决定了综合医院要开展儿科静脉用药集中调配，需要付出比开展成人静脉用药集中调配更多的成本与更大的努力。如果要开展24 h静脉用药集中调配服务，还需要克服场地、人力、流程、配送等诸多困难。

目前，国内绝大部分的PIVAS只接收了次日长期医嘱的调配任务，要做到24 h为临床提供静脉用药集中调配服务，建议：首先，要做好建设项目设计和规划，新增临时调配间及配套净化设备，选择一套适宜的PIVAS信息（软件）系统；其次，要着力解决PIVAS工作流程如临时医嘱审核、调配批次安排等顶层设计问题[7]；再次，前期要做好24 h内不同时间段的工作量调查统计，妥善解决不同时间段的人力资源安排问题，做好人员弹性派班规划；最后，要根据PIVAS运行过程中发现的新问题，研究和分析原因，充分利用好PDCA循环[8]、品管圈[9]、精益管理法[10]等工具，制订科学、有效的对策，妥善解决各类实际运营问题。期望本文能为各医疗机构PIVAS大力开展儿科静脉用药集中调配工作和保护儿童群体静脉用药安全提供参考。