基于接纳与承诺疗法的延续性护理对中青年透析患者透析治疗依从性及生存质量的影响

(南方科技大学医院血透室，广东 深圳 518052)

血液透析是目前治疗终末期肾病的主要方式，在减轻患者症状、延长生存期中具有一定价值。研究显示，我国尿毒症患者每年大约新增12万人，中青年占80%[1]。血液透析作为一种有创性治疗，可引起多种并发症，增加患者生理、心理压力，影响治疗依从性[2]。因此，临床在进行血液透析治疗期间，不仅要以挽救患者生命为目标，还应注重患者的心理需求，改善治疗行为，以提高生存质量。延续性护理是一种院外延伸护理方法，能够为透析间歇期患者提供连续、全面的健康服务[3]。接纳与承诺疗法(ACT)是由美国心理学家Hayes提出的认知行为疗法，它采用正念和行为激活的方式促使患者主动面对疾病，接受现实中的不美好，并重新建立价值目标，可提高患者心理灵活性[4]。为此，本研究探讨基于ACT的延续性护理对中青年透析患者透析治疗依从性及生存质量的影响。研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年12月—2021年5月在本院行血液透析治疗的中青年患者40例，按随机数字表法分为对照组(20例)与观察组(20例)。对照组男13例，女7例；年龄20～55岁，平均年龄(45.00±6.27)岁；婚姻：未婚2例，已婚18例；透析时间4～32个月，平均透析时间(15.62±2.74)个月；体重指数18.6～27.3 kg/m2，平均体重指数(23.34±1.25) kg/m2；文化程度：小学3例，初中5例，高中/中专8例，大专/本科4例；病因诊断：慢性肾小球肾炎7例，高血压性肾病3例，糖尿病肾病5例，肾病综合征5例。观察组男12例，女8例；年龄29～53岁，平均年龄(43.70±5.36)岁；婚姻：未婚1例，已婚19例；透析时间4～30个月，平均透析时间(16.10±3.25)个月；体重指数18.7～27.1 kg/m2，平均体重指数(23.30±1.29) kg/m2；文化程度：小学2例，初中7例，高中/中专6例，大专/本科5例；病因诊断：慢性肾小球肾炎9例，高血压性肾病5例，糖尿病肾病3例，肾病综合征3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 ①纳入标准：年龄18～59岁；临床诊断为终末期肾病，并接受维持性血液透析治疗者；透析时间>3个月；文化程度小学及以上；自愿签署知情同意书。②排除标准：合并急性病、传染病者；接受肾脏移植或其他透析治疗者；有严重心理疾病、认知障碍者。

1.3 方法 对照组实施常规护理，于患者透析期间进行，为期6个月，内容包括：①常规疾病宣教。向患者介绍疾病的成因、终末期肾病症状、血液透析注意事项、内瘘维护方法等；向患者发放本院血液透析健康知识手册，护理人员按照手册内容，向患者及家属讲解饮食、用药、运动等方法。②心理指导。护理人员通过与患者交流了解其心理状态，进行相应的心理疏导，并指导患者寻求家属、亲戚、朋友等的支持，鼓励患者多参与社交活动，逐渐回归家庭与社会等。观察组在对照组基础上实施基于ACT的延续性护理，具体如下：(1)成立延续干预小组。科室主管护师为小组组长，选取科室血液透析护理经验丰富的护理人员组成延续干预小组。小组成员通过文献检索库搜集ACT操作方法、血液透析延续护理实施方法相关文献资料，并结合中青年患者的特殊性，制订干预方案，包含接纳自我、认知解离、关注当下、重建信心、纠正价值观、承诺行动。(2)干预方式。建立微信群，便于实施延续护理干预。第1次干预在院内血液透析教室完成，之后以微信视频方式完成，每次干预时间1 h，干预频率2次/周，共干预6个月。(3)具体干预内容。①接纳自我：鼓励患者分享患病经历，引导其接受自己患病的事实，不要刻意回避；鼓励患者建立日记，记录每日血压、体重、服药情况，根据患者每阶段的身体状态进行针对性教育，让患者充分认知自我。②认知解离：鼓励患者客观地审视自己情感，勇敢说出内心感受，帮助患者从悲观、痛苦的思想中分离处出来；告知患者通过合理的自我管理可有效避免并发症，鼓励患者说出内心想法与顾虑，并帮助其认知到自己的顾虑并非现实；指导患者采用正念呼吸、正念冥想方法分散注意力。③关注当下：引导患者有意识地关注自己所处的环境，告知好好把控当下是实现美好未来的必要条件；鼓励患者向病友、家属等分享日常生活，积极向外界需求情感支持，并鼓励家属多关怀、安慰患者，让患者感到家庭温暖。④重建信心：让患者回忆并想象自己在血液透析期间的生活状况，分享在自我管理过程中遇到的困难，护理人员根据患者个体情况，进行一对一健康指导，包括服药方法、内瘘护理、饮食与液体摄入管理、运动方法、体重及血压监测等内容；邀请治疗依从行为较好的患者现身说法，分享自我管理经验，提高患者治疗信心。⑤纠正价值观：指导患者坚持正念练习，鼓励其将正念融入日常生活中，建立积极向上的价值观；讲授血液透析的新进展，与患者共同勾勒美好未来，重塑正念价值观，激发患者对未来的向往。⑥承诺行动：让患者做出自我管理的目标承诺，并开始做出行为改变，积极配合医务人员工作，参与自我管理过程；了解患者每周自我管理情况，给予心理指导，努力克服一切困难。

1.4 观察指标 (1)应对方式：干预前后，应用中文版医学应对问卷(MCMQ)[5]评估，包含面对、回避、屈服3个维度20个条目，按1～4级计分，得分越高表示该应对方式的使用频率越高。(2)治疗依从性：参考罗世香等[6]设计的血液透析自我管理行为问卷，结合本研究内容进行项目调整，从对疾病的认知及治疗态度、用药依从性、饮食及液体摄入行为、内瘘自我护理、疾病监测5个方面进行评估，各项评分0～10分，评分越高表示治疗依从性越好。(3)生存质量：干预前后，应用肾病生活质量调查表(KDQOL-SFTMI 1.3)[7]评估，包含肾脏病相关生活质量(KDTA)和一般健康相关生活质量(SF-36)2部分，KDTA共43个条目，SF-36共36个条目，2部分最终评分均按0～100计，评分高则生存质量高。

2 结果

2.1 应对方式 干预前，两组MCMQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组MCMQ中面对方式评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组应对方式对比 单位：分

2.2 治疗依从性 观察组治疗依从性中对疾病的认知及治疗态度、用药依从性、饮食及液体摄入行为、内瘘自我护理、疾病监测等方面评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗依从性对比 单位：分

2.3 生存质量 干预前，两组KDTA、SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组KDTA、SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生存质量评分对比 单位：分

3 讨论

血液透析患者由于长期受到疾病困扰、治疗、治疗费用等影响，极易出现心理障碍，影响治疗依从性，从而导致生存质量持续下降[8]。传统护理干预在患者血液透析期间进行，如健康教育、心理指导等，能在一定程度上改善患者心理状态，提高其身心健康水平[9]。但血液透析患者除透析治疗时大部分时间在院外，其治疗依从性对确保治疗质量有重要影响[10]。

延续性护理是将院内护理向院外延伸，对院外患者仍持续进行健康管理，及时提供家庭护理指导，利于提高患者自我照护水平[11]。本研究结果显示，观察组干预后MCMQ中面对方式评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，治疗依从性、KDTA、SF-36评分高于对照组，提示基于ACT的延续性护理在改善中青年透析患者应对方式、提高治疗依从性及生存质量方面具有较高的应用价值。其原因为ACT的干预模式较为灵活，通过正念、隐喻等方法消除患者对外界的防御态度，消除不良情绪，减少因回避、恐惧等负面心理造成的痛苦体验，利于患者向积极的应对方式转变。护理人员通过微信平台实施基于ACT的延续性护理，具有方便、快捷、省时省力等优点，能够及时解答患者疑问，提供准确的护理指导，能够提高患者治疗依从性，促使其正确进行服药、内瘘护理、饮食与液体摄入管理、运动、体重及血压监测等，减轻疾病造成的负面影响，提高生存质量[12-13]。基于ACT的延续性护理通过认知解离帮助患者客观认知自己的情感，正视自我，摆脱痛苦的体验，提升针对性增强正念状态与能力，能够使患者进行自我认知调控，纠正认知偏差，建立积极的认知与行为，以良好的状态应对疾病[14]。中青年透析患者是家庭的顶梁柱，对生命和美好未来的期盼更加强烈[15]。基于ACT的延续性护理让患者认知到困难是人生道路上的磨炼，对血液透析这一事件采取积极的应对方式，从过去错误认知中解离，重新建立积极的价值观，并帮助患者认识到自己对未来的期望，建立新的人生目标，从而更加主动参与自我管理，积极应对各种困难，进一步提升生存质量。

综上所述，对中青年透析患者采取给予ACT的延续性护理，可使其积极应对治疗期间面临的困难，有效提高透析治疗依从性，促进生存质量的改善。