政策工具视角下我国健康教育政策文本量化研究

关瑜山，张 珊，朱浩然，李 鸿，付烁瑾，吕 萌，邓婵娟，肖 倩

（首都医科大学护理学院，北京 100069）

健康教育在防病治病方面发挥着重要作用，是促进人类健康的重要举措。1986年，我国成立了中国健康教育研究所，形成了第一个比较完整的国家级健康教育组织体系[1]。此后，我国健康教育领域不断发展，研究领域和范围不断扩大，研究方法不断创新[2]，健康教育政策不断出台，研究内容包含策略与需求分析层面[3]。探讨健康教育政策的基本特征、内外部结构以及政策工具的使用情况，为未来相关政策制定提供指导具有重要意义。随着政府对健康教育工作的重视和信息的公开，相关政策文本的获取、收集和分析更加便捷[4]。因此，本研究旨在对健康教育政策进行量化分析，探索政策工具使用的外部特征与内部特征，明确我国在健康教育过程中政策工具的使用情况，为健康教育工作的开展和优化提供新的思路与参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过访问国务院、国家卫生健康委、各省市人民政府及其卫生健康委员会官方网站，以健康教育为题名或关键词进行检索，获得健康教育相关政策文件，检索日期为2004年1月至2020年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 政策外部特征分析 本文通过Excel和VOSviewer软件的统计分析功能从政策年度分布、政策文件类型和政策发布主体3方面对我国健康教育相关政策文本进行量化分析。

1.2.2 政策内部特征分析 本研究在进行高频关键词计量分析的同时，基于Rothwell、Zegveld软件的政策工具分类标准，对健康教育相关政策文件进行类型分析[5]。政策工具分类标准为：（1）供给型政策工具：政府通过直接供应资源，从技术、人才、资金等方面推动健康教育发展。（2）需求型政策工具：通过政府支付等方式促进健康教育发展，减少外部因素的影响。（3）环境型政策工具：政府通过间接影响健康教育的发展营造良好的市场环境，提供技术研发支持。本研究对政策文件的相关条款进行编码和信息提取，通过小组内部讨论达成一致，形成健康教育政策文本内容分析单元编码表。编码结束后，录入Excel软件进行频数及构成比分析。

2 结果

2.1 政策外部特征分析

2.1.1 政策文件基本情况 通过对全国23个省、5个自治区、4个直辖市、2个特别行政区的政策文件基本情况进行统计和整理，共汇总政策文件510份，标注全国范围内不同地区发布的健康教育相关政策文件的类别、发文机构、发文号、发文时间及发文机构所在省市等供分析使用。在510份政策文件中，最早的是江苏省和福建省于2004年分别发布的《江苏省爱卫会转发〈关于加强公共场所及公共交通工具卫生防病健康教育的通知〉的通知》和《福建省卫生厅转发卫生部关于免费开展婚前保健咨询和指导的通知》。

2.1.2 政策文件的时序分析与发文主体分析 通过对汇总的政策文件分析得知，2011—2020年发文量呈快速增长趋势，由2011年的7份上升至2020年的130份；单独部门每年发文量比联合部门多，但是随着年份的递增，联合部门每年发文量也在逐年增加（见图1）。

图1 健康教育相关政策的时序分析

2.1.3 政策文件类型分析 通过对政策文件类型的分类和统计分析发现，全国各省市及自治区每年发布的政策文件类型以通知为主（＞87.7%），2004—2020年，随着每年发文量的增加，也出现了一些其他类型，如意见、公告、函等（＜12.3%），见表1。

表1 健康教育相关政策的类型分析

2.2 政策内部特征分析

2.2.1 政策工具内容分析 本次检索到的510份政策文件中，共总结出1 818个政策编码，其中，环境型政策工具最多（1 236份，68.0%），其次是供给型政策工具（491份，27.0%）和需求型政策工具（91份，5.0%），见表2。

表2 2004—2020年各类政策工具发布数及构成情况[n（%）]

环境型政策工具中，宣传引导政策工具比例最高（占42.2%），这说明国内注重通过宣传引导加强健康教育，卫健委及其他部门联合加大宣传引导力度推进健康教育。以创建全国健康促进区为契机，创新健康教育宣传理念，拓展宣传领域，寻找更多的健康教育宣传工作新路子，推动健康促进工作深入发展，提升群众健康素养[6]。2016—2020年宣传引导政策工具的使用比例稍有下降。环境型政策工具中的法规管制工具比例最低（占5.9%），其次是目标规划政策工具（占19.5%）。

供给型政策工具中，应用最多的是人才支持政策工具（占42.5%），反映出人才和健康教育服务能力与服务质量的提升息息相关，是加强基层健康教育的有力支撑。但目前全国各地均不同程度地存在健康教育人才短缺的问题[7]。同时，近20年来，我国在健康教育方面缺乏人才的窘境并未得到有效缓解，致使各地政府在20年间始终注重加强人才培养。科技支撑政策工具仅占15.1%，科技发展是推动健康教育的必备要素，也能为互联网医疗健康提供机遇[8]，但目前政府在这方面的政策扶持力度还远远不够。

需求型政策工具中，获得较多关注的是海外交流政策工具（占44.0%），其次是服务外包政策工具（占24.1%）。服务外包不仅可以提高社会资本提供健康教育服务的积极性，还能减轻政府在财政、技术、人员等方面的压力，是很好的促进健康教育服务发展的政策工具[9]。而项目试点和纳入医保政策工具应用较少，分别占16.5%和15.4%。

2.2.2 高频关键词分析 通过对510份政策文件进行高频关键词分析可知，高频关键词可分为健康教育对象、健康教育方式、健康教育宣传内容、健康教育目标4部分。健康教育对象有慢性病患者、儿童、母子/妇幼，其中慢性病患者是健康教育的主要对象，儿童、母子/妇幼出现的频率远不及慢性病患者。慢性病相关政策是组成我国卫生健康领域保障网络的重要节点，关系到千家万户，慢性病相关政策决定了防治与管控工作的成败[10]。健康教育方式高频关键词为宣传活动、保健/咨询、志愿服务，以宣传活动为主要方式。健康教育宣传内容的高频关键词最多，有生活方式、营养/膳食、健康知识、家庭健康、核心信息，以生活方式为主要内容。健康教育目标的高频关键词包括健康中国、健康行动，符合国家发展趋势（见表3）。

表3 健康教育相关政策的高频关键词

3 讨论

3.1 我国健康教育相关政策数量快速增长，多部门联合促进健康，符合国家发展需要

2004—2010年，我国健康教育相关政策发文量总体增长缓慢，随着《全国健康教育与健康促进工作规划纲要》的出台，健康中国建设目标的确立，近10年来我国健康教育相关政策每年发文量、单独部门发文量、联合部门发文量总体呈快速增长趋势。单独部门发文量多于联合部门发文量，但联合部门发文量占每年发文量的比例也呈增长趋势。健康教育与健康促进跨部门跨领域合作，是指卫生和非卫生领域间在政策和行动上的合作，这是解决健康与健康公平的重要因素。政府主导、部门配合是健康教育工作有效开展的关键[11]。

3.2 健康教育政策综合运用了环境型、供给型和需求型3种工具，各有侧重

3.2.1 环境型最多，需求型最少 本研究发现，环境型政策工具中宣传引导、服务部署、目标规划政策工具使用比例很高。说明政府对于健康教育服务的发展有总的方向和目标规划，正在积极稳步推进健康教育事业在各地的实施[12]。法规管制政策工具占比最少，说明健康教育事业的法律管制方面有待补充和完善。政府在选择健康教育政策时，过于强调政府供给和环境影响，需求型政策工具使用不足，在一定程度上影响了政策引导作用的发挥，进一步导致社会资本参与积极性不高[13]。同时，纳入医保及项目试点的政策工具占比较少，还需增加，以促进健康教育工作全面开展。

3.2.2 健康教育政策工具的应用随时间变化呈增长趋势 分析发现，虽然需求型政策工具中的纳入医保政策工具比例相对稳定，海外交流政策工具的比例随时间的增长呈降低趋势，但整体看来，大多数健康教育政策工具的应用比例随时间的增长呈上升趋势。这可能与我国健康教育政策起步晚、健康教育的推广与实施仍在上升期有关。同时，重大传染病、重点寄生虫病及慢性病依然是我国目前首要的公共卫生问题[14]，而我国现有的医疗和公共卫生服务体系难以有效应对日益复杂的健康问题的挑战，健康教育亟待加强。如今，健康在社会发展中的地位逐步提升，群众的健康意识也在不断增强，但因健康知识的获取途径有限，群众对健康知识的需求难以得到满足。随着全民健康概念的提出，各地政府对健康教育的重视程度也逐步提升，出台了更多健康教育相关政策文件，多元化的健康教育政策工具得到了广泛应用，大多数健康教育政策工具的应用比例显著提升。

3.2.3 优化各工具使用配比，增强其对健康教育的引领和促进作用 需求型政策工具中的纳入医保政策工具使用较少，医疗保险不仅是分散疾病风险的工具，还是优化资源配置和健康促进的工具。在“预防为主”理念引领下，健康教育是一种重要的治疗方式，需要投入一定的人力物力[15]。医保机构作为第三方付费机构，应充分认识到慢性病健康教育的价值，将其纳入医保目录予以报销，使健康教育真正成为慢性病的防治和管控措施。医保支付设计还应与慢性病健康教育质量挂钩，若并发症发生率下降，患者疾病状态好转则给予奖励，以提高慢性病健康教育者的工作积极性。另外，国外的一些医疗保险机构承担着健康教育的任务，例如，在德国，保险机构直接介入健康教育是其医疗保健领域的一大特色。由于投保人的健康状况直接影响医疗保险公司的兴衰存亡，德国的保险公司参与健康政策的制定及医院的设立和扩建等决策，承担医保费用并积极主动地开展健康教育[16]。由于我国医疗保险事业刚起步，居民医保的各项制度尚不完善，报销比例相对较低，覆盖范围相对较窄，城镇居民医保人群普遍希望通过其他途径保障健康，因而在实际投入和期望健康投入方面，城镇居民中有医疗保险的人群远远高于其他保障群体，是健康教育需求较强的群体[17]。

供给型政策工具中的科技支撑政策工具应用较少，而《“健康中国2030”规划纲要》指出，要推进医学科技进步，显著增强重大疾病防治和健康产业发展的科技支撑能力[18]。科技支撑在促进健康教育中发挥巨大作用，农村基层医疗健康教育需要科技引入，要响应国家号召，适度提高应用科技支撑政策工具的比例。健康教育是农村9项公共服务内容之一，但目前我国农村健康教育仍使用健康处方、宣传单、宣传标语及墙面宣传广告等形式，更新周期长、频率低，教育内容和传播方式均无法满足需求。利用电视和广播等进行健康教育，将是今后发展的方向[19]。因此，要适度提高科技支撑政策工具的应用比例，以扩大健康教育的覆盖面，增加可及性。

3.3 现有政策聚焦重点人群和重点内容，但效果评估与考核政策不足

我国健康教育政策文件聚焦于慢性病患者、妇幼等重点人群，通过生活方式、膳食管理和健康知识宣传等方式对其进行健康教育，侧重于健康教育的具体实施和行动。但针对实施行动的考核与评价相关政策较少，建立健康教育量化考核评价体系，对健康教育工作进行量化考核，有利于推动健康教育工作深入开展。绩效考核是全面评估工作效果的最佳手段[20]。政策工具是政策目标和最终结果之间的纽带，恰当合适的政策工具能使政策的结果与政策目标最终一致[21]。国家应增加对健康教育绩效考核政策工具的运用，以利于健康教育政策落到实处。

4 结语

本文从国家层面对健康教育政策进行量化分析，总结健康教育的发展状况及现存问题，提出合理化建议。法规管制、纳入医保、科技支撑政策工具运用较少，但对健康教育有积极的促进作用，应该适当增加；政府主导、多部门联合出台相关政策文件是促进健康教育的重要措施，虽然政策文件数量总体呈上升趋势，但仍需重视。我国健康教育绩效评价相关政策较少，不能很好地保证政策落到实处，后续应适当加强基于政策工具的健康教育绩效考核。