胃镜联合腹腔镜治疗对老年胃间质瘤患者的影响

林国锋 顾飞腾 林曦

胃间质瘤作为消化内科临床治疗常见的非上皮源性肿瘤，近年来发病率有升高趋势。有报道表明，胃间质瘤的发生率占胃肠道肿瘤的15%～20%，患者在早期没有明显的临床症状，伴随病情的发展，多数患者的典型症状为腹部疼痛、腹胀、消化道出血。患者发病时如果未及时给予治疗，将会给其身体健康与生活质量造成严重的影响。大量研究表明，胃间质瘤易发生病变，因此，早期的治疗具有重要的意义[1]。传统治疗手段为开腹手术，但是术后患者易发生并发症，预后恢复受到了影响[2]。近几年来，微创技术得以发展，针对胃间质瘤采用腹腔镜手术治疗得以实现，但针对病灶体积较小，处于特殊位置的间质瘤，腹腔镜在定位与确定切除区域仍存在一定困难[3-4]。莆田学院附属医院针对这一问题的解决采用了胃镜联合腹腔镜治疗，实践表明与开腹手术相比优势明显，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年1月-2021年7月本院收治的72例老年胃间质瘤患者。纳入标准：（1）经CT断层扫描、核磁共振成像（MRI）等检查确诊；（2）肿瘤直径不大于5 cm；（3）患者身体状况较好；（4）无手术禁忌证；（5）未远处转移；（6）年龄大于60岁。排除标准：（1）由于肿瘤发生破溃或有出血不能实施手术；（2）有腹部手术史；（3）合并其他消化道肿瘤；（4）血管、周边脏器受侵致使切除困难；（5）肿瘤上界距离贲门小于 2 cm；（6）并有高血压、糖尿病并发症。将接受开腹手术治疗的患者归为参照组，接受胃镜联合腹腔镜治疗的患者归为试验组，每组36例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。患者均完全知情同意，并签署知情同意书，本研究已获本院伦理委员会批准同意。

表1 两组基本资料比较

1.2 方法

参照组采用开腹手术治疗。患者取仰卧位，术前行全身麻醉与气管插管，麻醉起效以后，于腹部正中处作长度约为10 cm切口，选择相应的手术形式（胃楔形切除、远端胃部切除、近端胃部同试验组），切除过程中一致依次切开皮肤与皮下组织后，暴露出肿瘤后切除。术后常规留置胃管，施胃肠减压术，待患者胃肠功能彻底恢复后，拔出胃管。常规抗生素抗感染治疗，止痛药剂实施镇痛治疗。

试验组采用胃镜联合腹腔镜治疗。患者取仰卧体位，全身麻醉后，完成CO2气腹的建立，气腹压力维持在14～16 mmHg。在患者左右锁骨中线距肋缘下5 cm处依次做5、10 mm的穿刺孔。于剑突正中下方6 cm处作5 mm穿刺孔，置入腹腔镜。借助腹腔镜探查腹腔内的情况，同时顺患者口腔放入胃镜，定位肿瘤的位置，根据探查结果选择相应的手术形式。针对生长于胃窦前壁、胃底、胃体位置的肿瘤，采取胃壁楔形切除术：直接观察肿瘤病灶处及周围淋巴结，使其充分游离，根据肿瘤位置的不同选取相应的切除方式，如位于胃体的肿瘤可直接切除，位于胃底的肿瘤需先切断胃结肠韧带、脾胃韧带等，再将胃壁翻转后行胃楔形切除术，位于胃壁的肿瘤需先将肝胃韧带、胃结肠韧带、脾胃韧带等切除后再予以切除。检查创面有无出血情况，若有出血情况可用单极电凝做止血处理；针对生长于食管胃结合处的肿瘤采用近端胃切除术，分离胃结肠韧带，切开脾胃韧带与小网膜囊，游离胃底，肿瘤切除后食管胃吻合；针对胃窦及胃远端的肿瘤采用远端胃切除术：术前对患者进行相关检查，进腹探查，查看其他器官有无转移。探查肿瘤及周围胃组织，能否切除，在能切除基础上切除距离肿瘤5 cm以上的边缘的胃组织。打开胃结肠韧带，剥离大网膜，下拉横结肠、大网膜的横结肠附着处。对右血管和主动脉进行切断结扎，对胃大弯、幽门下、幽门上、胃左动脉、贲门右和胃小弯处的淋巴结进行清扫，最后将胃拉出至腹腔，冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。体积较小肿瘤采用超声刀将肿瘤与周围韧带、网膜、胃壁血管断开，然后切除肿瘤，体积较大肿瘤联合胃镜，避免过多切除正常胃壁组织，胃镜引导检查食管内有无狭窄、切缘部分有无渗血。无狭窄与渗血后可以闭合切口。术后常规留置胃管，施胃肠减压术，待患者胃肠功能彻底恢复后，胃管拔出。使用抗生素常规抗感染，使用止痛药镇痛治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：对比两组术中出血量、手术时间、住院时间。（2）术后恢复情况：对比两组术后恢复情况，包括独自下床活动时间、拔除胃管时间、首次肛门排气时间。（3）并发症：比较两组术后并发症，包括切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、肺部感染。（4）病理检测及免疫组化结果：对比术后两组肿瘤标记物CD117+、CD34+、DOG-1+及病理检测结果（良恶性）。（5）复发风险：对比两组术后复发风险，采用Fletcher风险评分，依据美国国立卫生研究院2002年发布Fletcher风险等级标准进行评分。判定基于肿瘤直径与细胞核分裂。极低风险标准：病灶肿瘤直径＜2 cm，细胞核分裂（/50HPF）＜5；低度风险标准：肿瘤直径2～5 cm，细胞核分裂（/50HPF）＜5，中度风险标准：肿瘤直径2～5 cm，细胞核分裂（/50HPF）5～10；高度风险标准：肿瘤直径＞5 cm，细胞核分裂（/50HPF）＞10。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

试验组手术时间长于参照组，术中出血量少于参照组，住院时间短于参照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（d）参照组（n=36） 64.63±10.58 92.25±16.87 8.92±3.25试验组（n=36） 36.54±8.18 119.25±21.31 6.27±2.13 t值 12.245 5.787 3.951 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后恢复情况比较

试验组独自下床活动时间、拔除胃管时间、首次肛门排气时间均早于参照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后恢复情况比较（±s）

表3 两组术后恢复情况比较（±s）

组别 首次肛门排气时间（h）拔除胃管时间（d）独自下床活动时间（d）参照组（n=36） 73.42±18.61 4.02±0.82 1.13±0.31试验组（n=36） 46.92±15.14 3.08±0.76 0.96±0.25 t值 6.442 4.903 4.903 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.012

2.3 两组并发症比较

试验组并发症发生率为2.78%，低于参照组的19.44%（P＜0.05），见表 4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组病理检测及免疫组化结果比较

两组CD117+、CD34+、DOG-1+率及良恶性率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组病理检测及免疫组化结果比较[例（%）]

2.5 两组复发风险比较

两组极低风险、低度风险、中度风险占比比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组复发风险比较[例（%）]

3 讨论

胃间质瘤作为一种临床常见的胃黏膜下肿瘤，具有高发病率、高致死率的特点。既往临床数据显示有20%～35%的胃间质瘤为恶性肿瘤，一经确诊，就要立即实施治疗[5-7]。由于胃间质瘤对于放化疗存在较低的敏感性，因此当前临床治疗方式多采用手术治疗。传统的开腹手术治疗虽然治疗效果较为良好，但是存在创伤面积大等缺点，对于耐受性较差的老年患者来说并不适用[8-9]。近年来，临床诊疗技术地实现了很大的进步，随着微创技术的成熟，腔镜辅助术式在胃间质瘤中得以广泛应用。腹腔镜术式具有创伤面积小、术后恢复快等优势，但其应用存在局限性，特别是对于小体积肿瘤的切除及对于生长于腔内的肿瘤实施定位存在较大的难度。比如处于幽门、贲门附近的肿瘤单纯实施腹腔镜术易导致幽门狭窄、贲门狭窄等。而单纯采用胃镜切除小直径肿瘤与生长于局限位置的胃间质瘤具有较好的应用效果，但是此方法的缺陷是手术切除不能保证完整性，术后易导致延迟性穿孔[10-11]。

联合手术治疗是外科手术中应用较为广泛且有效的方式之一，既能够弥补不同手术方式的缺陷，还能够综合各自的优势，降低手术风险，提高诊疗效果。例如韩刚等[12]在研究中指出，腹腔镜与胃镜是近年来发展起来的微创技术，胃镜可以对肿瘤病灶进行辅助定位，实时观察胃腔内环境，再加上腹腔镜的辅助，可以有效避免和减轻手术器械对胃腔的伤害，两者联合可以进一步提高手术的精确性，减少手术损伤，提高手术安全性和有效性。赵向东[13]认为胃间质瘤生长情况复杂，单独使用腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂，难以做到根治性切除，术后并发症较多，不推荐单独使用。而腹腔镜联合胃镜则能融合二者优势，在切除病灶的同时能最大限度地保留正常的胃组织，方便实现无张力切除瘤体，使得肿瘤切口风险大幅降低，有效避免复发。这些研究均表明联合手术治疗胃间质瘤具有十分显著的临床效果，本文纳入72例胃间质瘤患者进行进一步研究，最终研究结果显示，试验组手术时间长于参照组，术中出血量少于参照组，住院时间短于参照组（P＜0.05）；试验组独自下床活动时间、拔除胃管时间、首次肛门排气时间均早于参照组（P＜0.05）；试验组并发症发生率为2.78%，低于参照组的19.44%（P＜0.05）。分析具体原因可知，胃镜联合腹腔镜技术一方面可以对肿瘤更好定位，镜头通过多角度旋转，可以提升图像的清晰度，消除了单纯使用腹腔镜视野范围有限的不足，有利于减少术中出血量，促进术后恢复。另一方面减少了术中反复操作对于肠管产生的牵拉刺激，降低了胃出血、肠管损伤发生的可能性，可以保证安全性[14-15]。同时两组 CD117+、CD34+、DOG-1+率及良恶性率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组极低风险、低度风险、中度风险占比比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明了胃镜联合腹腔镜具有可行性，可以保证肿瘤在完整的前提下将其切除。郭磊等[16]也在研究中发现，腹腔镜联合胃镜实施胃间质瘤切除术具有较高的安全性和有效性，术中创伤小，术后康复快。本次研究由于样本数量和观察时间有限，治疗结果不足以代表所有患者情况，最优治疗方式还需进一步试验与探索，相关理论的研究也仍需进一步完善。

综上所述，针对胃间质瘤的治疗，采用胃镜联合腹腔镜可以减少手术创伤，并发症发生率较低，体现出安全性与可行性，有利于促进患者康复，可在临床中进一步推广。