老年冠心病患者PCI术后焦虑抑郁对预后的影响＊

文静 孙靓

全球人口正在迅速老龄化[1]。截至2014年，我国60岁以上老人已上升至总人口的15.6%[2]，人口老龄化的进程在加速，老年人因为疾病、失能、独居情况，焦虑、抑郁普遍存在。随着冠心病患者的生存率提高，老年冠心病患者随之增多，决定心肌梗死后心脏预后的潜在因素包括人口统计学和临床参数、健康行为和精神疾病。近年来，抑郁和焦虑症状对心脏病患者心脏预后的影响越来越受到关注。

研究发现抑郁症是冠心病发生和死亡的危险因素[3]。考虑到PCI术后抑郁症的患病率高达20%～40%[4]，所以住院期间识别抑郁症患者极为重要。但目前尚没有专门针对老年患者的相关研究。另外，对焦虑与死亡率之间的关系研究相对较少。广泛性焦虑障碍（GAD）与心肌梗死患者的不良结局相关，而这种关系不能用心脏疾病的严重程度参数来解释。

本研究旨在探讨抑郁和焦虑症状及其同时发生时对老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不良心血管事件的预测价值，针对这些心理症状可能提供进一步改善冠心病患者预后的可能性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2021年1-9月在北京丰台医院首次诊断为冠心病，并接受PCI治疗的老年冠心病患者，在PCI术后3～6个月内，接受标准化问卷调查。纳入标准：（1）首次诊断为冠心病；（2）接受PCI治疗；（3）年龄≥60岁。排除标准：（1）有临床意义的脑部疾病、精神分裂症、智力迟钝或痴呆症等认知障碍；（2）合并晚期疾病；（3）语言能力不足。收集所有患者的基本信息、用药情况、实验室检查指标、临床特征指标。共联系了170例患者，均签署了知情同意书并返回了问卷调查。并成功随访169例，并对其数据进行分析。本研究获得北京丰台医院研究伦理委员会的批准，此外该研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。

1.2 方法

1.2.1 患者信息的收集 基本信息：社会人口学特征包括年龄和性别。临床特征包括PCI适应证（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）、冠心病危险因素[高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病变（相对于单支血管病变）、吸烟史、体重指数（BMI）和精神药物使用（包括抗抑郁药和抗焦虑药）]，根据中国成人超重控制指南（中国卫生部疾病控制部，2006年），BMI分为正常（＜24 kg/m2）、超重或肥胖（≥24 kg/m2）。临床变量的信息在患者入院行PCI术前收集，并记录在病历数据库中。医院焦虑和抑郁量表（HADS）[5]由患者在基线检查时完成。HADS包括抑郁子量表（HADS-D）和焦虑子量表（HADS-A）。每个分量表由7个项目组成（分数范围0～3分），临界值为8分。HADS已被证明是检测焦虑和抑郁症状的有效可靠工具[6]。

1.2.2 分组 患者按照精神症状分别被分为抑郁和非抑郁、焦虑和非焦虑。

1.2.3 随访和结局事件的定义 参与者随访6个月以记录主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性新发的心肌梗死、重复血运重建（PCI或冠状动脉旁路移植）、支架内再狭窄、心力衰竭（纽约心脏协会功能Ⅲ级或Ⅳ级），或心律失常（伴有血流动力学不稳定的严重室性心律失常，或心房扑动、心房颤动或室上性心动过速的首次发作）。通过门诊和每月电话随访收集MACEs。对于任何报告的事件，出院总结、心电图、死亡证明和患者访谈报告进行了审查。从基线检查到第一次MACEs的天数是结果变量。所有患者的随访时间均在174～188 d。99.4%的患者明确了生存状态。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，对抑郁组和非抑郁组、焦虑组和非焦虑组患者的组间差异，使用卡方检验对分类变量进行比较，使用t检验对连续变量的独立样本进行比较。累积生存曲线采用Kaplan-Meier法构建。采用Log-rank检验比较各组间累积无事件生存曲线。采用多变量Cox回归分析法检验抑郁和焦虑症状对MACEs的预测价值。在多变量分析中，笔者调整了社会人口特征（年龄和性别）和临床特征（PCI适应证、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病变、吸烟史和药物）。考虑到抑郁和焦虑常常同时发生，另外还进行了多变量Cox回归分析，以测试焦虑和抑郁症状之间可能存在的相互作用。进行亚分析以评估并发焦虑（A）和抑郁（D）症状对6个月MACEs的预测价值。患者被分为四组：无心理症状（D-A-）；仅有焦虑（D-A+）、仅有抑郁（D+A-）；抑郁和焦虑（D+A+）。多变量Cox回归分析报告了风险比（HR）及其相应的95%置信区间（CI）。所有结果均基于双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 169例一般情况

169例患者[女 34例（20.1%），男 135例（79.88%），平均年龄（71.1±5.6）岁；42例（24.9%）有抑郁症状，58例（34.3%）有焦虑症状，见表1、表2。14例（8.3%）患者出现MACEs，中位随访时间为 180 d。

表1 抑郁与非抑郁患者的基线特征

表1（续）

表1（续）

表2 焦虑与非焦虑患者的基线特征

表2（续）

表2（续）

2.2 抑郁、焦虑和MACEs

抑郁患者与非抑郁患者的累积无事件生存率分别为83.3%、94.5%，差异有统计学意义（LogrankP=0.019），见图1。焦虑与非焦虑患者的累积无事件生存率比较，差异无统计学意义（Log-rankP=0.184），见图 2。

图2 焦虑患者与非焦虑患者的累积无事件生存曲线

未经调整，未发现与MACEs的相关性（HR=2.006，95%CI：0.660，6.099）。在调整基线特征后，多变量Cox回归分析显示焦虑患者与非焦虑患者的累积无事件生存率差异无统计学意义（LogrankP=0.134），未发现与MACEs的相关性MACEs风险增加（HR=2.378，95%CI：0.765，7.392）。抑郁是较高的MACEs的预测因子（HR=3.256，95%CI：0.946，11.200）。在调整基线特征后，抑郁仍然是MACEs的独立预测因子（HR=4.801，95%CI：1.528，15.087），见表 3。

表3 抑郁和焦虑的多变量Cox回归分析

2.3 抑郁和焦虑相结合

抑郁和焦虑患者与抑郁但非焦虑患者的累积无事件生存率比较，差异无统计学意义（Log-rankP=0.575）；焦虑但非抑郁患者与无心理症状患者的累积无事件生存率比较，差异无统计学意义（LogrankP=0.206）。Cox回归检验显示，与无心理症状的患者相比，仅有抑郁症状（HR=5.774，95%CI：1.291，25.813，P=0.022）和抑郁合并焦虑症状（HR=3.735，95%CI：0.934，14.937，P=0.049）的患者MACEs风险增加，而只有焦虑症状的患者MACEs风险没有增加（HR=2.540，95%CI：0.568，11.349，P=0.222），见表 4。

表4 抑郁和焦虑综合征的Cox回归分析

3 讨论

本研究对抑郁和焦虑综合效应的分析表明，PCI术后住院期间的抑郁是导致6个月不良心血管事件风险增加的主要因素。同时还发现，在合并出现抑郁症状的情况下，焦虑的存在并不会影响不良心血管事件的发生。

关于抑郁症的发现与早期发表的研究结果一致，一项研究发现合并抑郁症使PCI术后10年的风险增加77%[7]。另有研究发现在年轻的心绞痛患者中，抑郁与更高的全因死亡率相关[8]。本研究对象针对≥60岁的老年患者，抑郁是PCI患者术后不良心血管事件的一个独立风险因素，结果支持美国心脏协会（AHA）发表的关于抑郁症的声明[9]。AHA对急性冠脉综合征（ACS）患者的抑郁和预后不良进行了系统的回顾，认为健康组织应考虑抑郁是ACS预后不良的一个正式危险因素。在急性心肌梗死发生后的2年内，抑郁症与心脏相关死亡风险增加2.7倍，全因死亡风险增加2.3倍，心血管事件风险增加1.6倍相关[3]。

大多数对冠心病患者的研究发现，与非抑郁症患者相比，抑郁症患者的心率变异性和心率更低[10]；另外，随着越来越多的抑郁症和冠心病患者炎症标志物的研究发现，炎症可能在抑郁症和心脏预后之间的联系中发挥更突出的作用。同时有证据表明，即使没有其他心脏危险因素，抑郁也与内皮功能障碍相关。同时，抑郁症预示着对药物治疗方案、危险因素修正干预和心脏康复的依从性降低[3]。许多研究发现，抑郁症与冠心病患者的缺乏体力活动有关[11]。大多数关于久坐行为在抑郁症和心脏结果之间的中介作用发现，久坐行为在与抑郁症相关的心脏事件风险中占很大比例。一项研究提出了“完美风暴”概念模型，即心脏事件由多种因素和环境事件的共同导致，激活了关键的病理生理过程。抑郁可能与上述任何一个或所有因素相关，但没有一个单一因素总是导致心脏事件[12]。

另外，本研究表明，住院期间的焦虑症状与PCI术后不良心血管事件关系不显著。一项研究显示心脏焦虑的患者发生不良预后的风险增加；随着心脏焦虑的增加，发生新的心脏事件的风险从56%（基线时）增加到71%（出院后4个月）[13]。van Dijk等[7]的研究发现，焦虑与PCI术后10年的全因死亡率50%的风险增加独立相关，当同时存在抑郁症时，焦虑不再是不良事件的预测因子。焦虑直接和间接参与心血管疾病发病机制的不同过程，如生活方式、危险因素和心肌灌注[14-15]。另一项研究认为，焦虑症降低了PCI术后5年的死亡率和主要不良心血管事件[16]。部分研究尚未发现焦虑与死亡率或MACEs之间的联系[17]。这些有争议的发现表明，不同类型的焦虑可能与心脏预后有不同的相关性。PCI患者焦虑症状与预后之间的相关性尚需要进一步研究证实。

本研究有潜在的局限性。首先，选择偏倚的可能性，也许抑郁和焦虑的症状在未成功随访患者中更常见。其次，只评估了术后3～6个月焦虑和抑郁症状，而没有测量持续性心理症状的状态。同时6个月的随访期仍旧不够长，需要更加深入长期的研究。

综上所述，抑郁与老年冠心病患者PCI术后不良心血管事件独立相关。在和焦虑同时发生的情况下，抑郁是不良心血管事件高发病率的主要原因。为了优化治疗，应对健康状况不佳的老年PCI患者进行抑郁和焦虑测量。未来的研究应该着眼于调查心理干预的效果，以便有效地针对老年患者减轻抑郁和焦虑症状，改善冠心病患者PCI术后的预后。对老年患者的心理状况进行良好管理，将提高这些患者的生活质量和心血管结局。