浅层X线联合高压氧在耳部瘢痕疙瘩手术中的应用*

刘 颖，赵建红

(西京医院皮肤科，西安 710032)

耳部瘢痕疙瘩是一种伤口非正常愈合现象，可对患者心理健康和生活质量造成严重影响[1]。目前，瘢痕疙瘩病因尚不明确，普遍认为手术切除是可靠治疗手段，但单一手术治疗复发率较高，可达45%～100%[2]。因此，瘢痕疙瘩多在术后联合辅助治疗，如放疗、药物注射治疗等。浅层X线放疗可直接损害瘢痕成纤维细胞，已被证明是安全、有效的辅助治疗手段，但部分患者仍无法达到满意结果[3-4]。上皮间质化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)即上皮细胞原有特性(细胞极性、连接)缺失，转移及侵袭特性增加，演变成间质细胞[5]。有研究证实，瘢痕疙瘩组织中存在EMT，使其具有浸润性增生的特征[6]。高压氧常被用于创伤和神经系统疾病的治疗，新近研究证实，其可抑制炎症细胞渗入与胶质细胞增殖，逆转瘢痕疙瘩EMT[7]。基于此，本研究探讨了浅层X线联合高压氧在耳部瘢痕疙瘩手术切除患者中的应用及对炎症刺激指标、复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2019年1月本院收治的62例耳部瘢痕疙瘩患者作为研究对象，根据治疗方案不同分为对照组和观察组，每组31例。纳入标准：(1)经术后病理检查确诊；(2)入组前未接受任何相关治疗；(3)具有持续性生长、痛痒、发红等症状，无自愈倾向；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)严重内外科疾病，身体状况无法耐受手术；(2)急、慢性感染；(3)免疫性疾病；(4)妊娠期、哺乳期妇女。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、病因、发生部位、病程、最大径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院伦理委员会审批(审批号2018-06-012)。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法

(1)对照组行手术切除联合浅层X线放疗。手术切除：患者取平卧位，头偏向一侧，患耳朝上，标记手术切口线，瘢痕疙瘩基底周围局部浸润麻醉(1%利多卡因)，7号针头划开皮肤，锐性分离(皮肤与瘢痕组织间隙)至瘢痕基底部，至正常皮下组织显现，完整切除瘢痕内核。修剪皮瓣并将其平整覆盖创面，5～0尼龙线间断缝合，加压包扎。浅层X线放疗：术后24 h内进行第1次照射，采用浅层X线治疗系统(美国，Sensus Healthcare，SRT-100)，电压100 kV，初始每次剂量4～5 Gy(后期可根据患者情况调整)，照射范围应包括手术缝线的针孔，周边扩大3～5 mm为照射野。较大瘢痕且张力大每3天1次，较小瘢痕且张力小1次/周，4次为1个疗程，总照射量16 Gy。注意伤口清洁，预防感染，照射后加压包扎，延长拆线时间10～14 d。(2)观察组于对照组基础上给予高压氧治疗，术前7 d和术后7 d，每天1次，共14次。采用海军总医院医用高压氧舱，舱内压力在30 min内匀速升至0.2 mPa，患者通过面罩吸入100%氧气持续60 min，舱内压力在30 min内匀速下降至常压。

1.2.2疗效判定标准

治疗后3个月评估临床疗效：(1)瘢痕疙瘩完全消失，术区生长平整，外观满意，局部刺痛、刺痒感消失为治愈；(2)瘢痕疙瘩基本消失，外观基本满意，局部刺痒、刺痛感消失，皮损有60%～70%变平、软为有效；(3)未达到上述标准为无效。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3观察指标

(1)观察两组患者治疗前、治疗后3个月美观效果。自制修复美观效果调查问卷表，包括面容改善、色泽、外形、自信心4个方面，共20个问题，每个维度均为0～25分，分数越高表示美观效果越好。(2)观察两组患者治疗前、治疗后3个月瘢痕、疼痛评分。瘢痕情况采用温哥华瘢痕评估量表评估，包括柔软性、血管、色泽、瘙痒、疼痛、厚度6个维度，总分为0～18分，分数越高表示瘢痕越严重；疼痛情况采用视觉模拟疼痛量表评估，0～10分，分数越高表示疼痛越严重[8]。(3)观察两组患者治疗前、治疗后3个月血清炎性细胞因子[白细胞介素-6(IL-6)、低氧诱导因子-1α(HIF-1α)、核因子-κB(NF-κB)、血管内皮生长因子(VEGF)]水平。采集外周静脉血5 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶联免疫吸附法检测IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF，均采用北京普尔伟业生物科技有限公司试剂盒。(4)随访24个月观察两组患者复发率。

1.3统计学处理

2 结 果

2.1临床疗效

观察组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2美观效果

两组患者治疗前面容改善、色泽、外形、自信心评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗后面容改善、色泽、外形、自信心评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后美观效果比较分)

2.3瘢痕、疼痛评分

两组患者治疗前瘢痕、疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗后瘢痕、疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后瘢痕、疼痛评分比较分)

2.4炎性细胞因子水平

两组患者治疗前血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后炎性细胞因子水平比较

2.5复发率

观察组随访24个月复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者不同时间点复发率比较[n(%)]

观察组失访1例，对照组失访2例。

2.6典型病例

对照组典型病例，女，主诉右耳垂红色斑块5年，确诊为瘢痕疙瘩，施行手术后联合浅层X线放疗，治疗前后比较见图1。观察组典型病例，女，主诉左耳垂红色结节6年，确诊为瘢痕疙瘩，施行手术后联合浅层X线放疗及高压氧配合治疗，治疗前后比较见图2。

A：治疗前；B：治疗后6个月；C：治疗后1年。

A：治疗前；B：治疗后3个月；C：治疗后6个月。

3 讨 论

耳部瘢痕疙瘩多由穿刺耳洞引起，不能自愈，可导致明显瘙痒、疼痛等不适，体积较大者影响患者外貌，带来极大心理负担。目前，瘢痕疙瘩机制仍不明确，单纯手术切除复发率较高，因此，联合治疗是减少复发的有效手段。手术切除联合术后放疗是瘢痕疙瘩最有效疗法之一，且据文献报道，该疗法在耳部效果优于身体其他部位[9]。可能与耳郭皮下组织少、张力小等有关。浅层X线放疗可抑制缝线处炎症细胞趋化及肉芽组织增生，减少炎症介质生成，并直接影响成纤维细胞趋化、增殖及胶原合成，使创口内胶原代谢处于相对平稳状态，避免瘢痕疙瘩再生[10]。多项研究证实，手术切除联合浅层X线放疗是耳部瘢痕疙瘩安全、有效的治疗手段，可有效降低复发率[11-12]。

在组织中，氧含量对生理活动至关重要，而高压氧治疗可使细胞的氧集中于血浆，增加组织氧[13]。本研究首次将浅层X线联合高压氧用于耳部瘢痕疙瘩手术切除患者，结果显示，观察组患者总有效率高于对照组，治疗后瘢痕、疼痛评分均低于对照组，美观效果优于对照组，且复发率低于对照组。高压氧即高于一个大气压的环境里吸入100%氧治疗疾病的过程，在整形领域，其被认为是减轻炎性反应、促进伤口愈合、提高皮瓣成活率的有效手段[14]。瘢痕疙瘩组织中存在EMT，而典型细胞标志物(间质细胞标志物、上皮标志物)在EMT过程中发挥很大作用，即间质细胞标志物表达升高，而上皮细胞标志物表达降低[15]。有研究证实，瘢痕疙瘩角质细胞处于低氧环境下，HIF-1α可促使间质细胞标志物表达升高，并下调上皮标志物表达，进而增强EMT现象及角质细胞侵袭力[16]，亦提示HIF-1α在整个过程中发挥着重要作用。缺氧环境下HIF-1α高表达，HIF-1α可通过EMT过程提高多种肿瘤纤维细胞，并促进VEGF表达，增加组织微血管形成[17]。由于HIF-1α及乏氧是瘢痕疙瘩EMT的重要环境因素，故高压氧有效提高组织氧分压，通过逆转组织乏氧状态，改善EMT现象，使其趋于正常皮肤[18-19]。刘姝[20]研究表明，高压氧治疗瘢痕疙瘩患者可改善组织标本乏氧环境，提高上皮标识物表达量，降低间质细胞标志物及HIF-1α表达量，抑制EMT，支持本研究结论。

有研究表明，瘢痕疙瘩组织由于乏氧(HIF-1α高表达)诱导VEGF表达增加，促进血管内皮细胞生长，增加局部血流量，以缓解乏氧状态[21-22]。本研究结果显示，观察组患者治疗后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示浅层X线联合高压氧用于耳部瘢痕疙瘩手术切除患者可减少炎症刺激指标表达，可能为提高疗效及美观效果的重要机制之一。分析认为，浅层X线可抑制肉芽组织增生和炎症细胞趋化，而高压氧可增加瘢痕疙瘩组织含氧量，含氧丰富的环境减少HIF-1α、VEGF、IL-6、NF-κB表达，二者协同改善瘢痕疙瘩炎性反应。关于瘢痕疙瘩发生的明确机制及HIF-1α在此过程中的作用尚有待于进一步探讨。

综上所述，浅层X线联合高压氧用于耳部瘢痕疙瘩手术切除患者可减轻炎性反应，瘢痕、疼痛程度，改善美观效果，降低复发率，疗效显著。本研究还存在一些不足，如样本量少、高压氧治疗对瘢痕疙瘩是否有其他作用等，均有待于在后续研究中证明。