动态磁共振排粪造影盆底功能评估测量指标的应用现况和比较

王晨晓 张敏 综述 石荣 戚婉 审校

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），又称盆底缺陷或盆底支持结构松弛。临床主要表现包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、排便功能障碍等，给患者造成生活困扰，增加心理及经济负担。尿失禁的患病率约15.7%，症状性盆腔器官脱垂的患病率约2.9%～8.3%［1,2］。临床评估PFD 有多种客观测量方法，如尿垫试验、尿动力学检查、盆腔器官脱垂定量检查（pelvic organ prolapse quantification，POPQ）、盆底超声检查、X 线排粪造影及动态磁共振排粪造影（dynamic magnetic resonance defecography，DMRD）等。

影像学检查为辅助临床诊断起到重要作用，其中MRI 可辅助诊断PFD 类型及病变严重程度，具有无创、无电离辐射、软组织分辨率高、多方位成像等优点。静态磁共振可以对盆底支持结构特别是肛提肌损伤及严重程度进行准确观察。动态磁共振成像（dynamic magnetic resonance imaging，dMRI）一般指被检者在静息期、缩肛期（Kegel 动作）、力排期（Valsalva 动作）进行动态扫描，无需直肠内填充对比剂，不包括排便期。DMRD［3］可以在被检者主动排便时采集动态图像，需要直肠内填充对比剂，包括静息期、缩肛期、力排期、排便期。近年来，多项研究建议排便期作为盆底磁共振检查的常规选项［4］。

为评估PFD 的类型及严重程度，在图像分析时，相关学者提出了众多参考线、分度标准及测量指标，但未形成统一的诊断标准，目前也没有诊断PFD 的金标准。本文就DMRD 在PFD 诊断的应用现状进行综述。

矢状面图像测量指标

临床上，常用POP-Q 分期法对是否有POP 及脱垂的严重程度进行诊断。然而，盆底磁共振成像相较于单纯体检可显示更广泛的脱垂。

用于测量POP 的参考线多种多样，目前已经提出的有耻尾线（pubococcygeal line，PCL）、耻骨中线（mid-pubic line，MPL）、处女膜线（hymenal line，HL）、耻骨-骶尾关节线（sacrococcygeal inferior pubic point line，SCIPP）、会阴线（perineal line，PL）、耻骨下缘水平切线（axial line，AL）、耻骶线（pubosacral line，PSL）等（图1）。有的参考线名称相同但定义不同，而有的参照线名称不同但定义相同。耻尾线这一名称可以包含三个不同的定义，一般定义为耻骨联合下缘至末节尾骨关节的连线，有学者定义为耻骨联合下缘至骶尾关节连线，也有学者定义为耻骨联合下缘至尾骨末端的连线。定义为耻骨联合下缘至末节尾骨关节连线的耻尾线的英文缩写可写成PCLcc。定义为耻骨联合下缘至骶尾关节连线既可以称耻尾线，又可以称耻骨-骶尾关节线，英文缩写还可以写成PCLsc（sacrococcygeal joint line）或PCLjnt（pubo-sacrococcygeal joint line）。在评估时一般选择静息期和最大力排期测量前中后不同腔室器官参考点相对于参考线的垂直距离，但是因为力排期用力程度无法标准化，有学者指出这些参考线的共同问题是缺乏一种客观评估用力程度的方法［5］。

1.耻尾线

耻尾线是最常用的参考线，一般定义耻骨联合下缘与末节尾骨关节连线，该线与肛提肌板的平面相近（图1）。这条参考线的优点是容易绘制和复制，并且它与骨盆倾斜无关。欧洲泌尿生殖系统放射学学会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）和欧洲胃肠及腹部放射学学会（European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology，ESGAR）的盆底成像工作组专家共识将此定义作为官方指南推荐［6］。定义二，耻骨联合下缘与骶尾关节或骶尾结合部前缘的连线。与末节尾骨关节的定义相比，同样都是依靠骨性标志确定，但相对于末节尾骨关节点来说，骶尾关节处稳定性相对更好，因为尾椎会随着被检者的缩肛动作或力排动作而发生位移的可能性更大，并且有时动态图像上末节尾骨关节没有骶尾关节更容易识别出来，可能影响观察。定义三，耻骨联合下缘与尾骨末端的连线，英文缩写又可为PCLtip。

（1）基于耻尾线的POP 分级

为了测量POP 的严重程度，一般根据测量膀胱底部、宫颈下端（或阴道残端）和肛门直肠交界处（anorectal junction，ARJ）至耻尾线的垂直距离，通常在静息期、最大力排期或排便期测量。ARJ 的定义一般为肛门直肠交界处后方的耻骨直肠肌压迹的中点，又被定义为直肠远端后壁线与肛管中轴线的交叉点。正常时，静息期和力排期，膀胱底、阴道上三分之一、乙状结肠、小肠和腹膜反折处均应高于PCL 水平，ARJ 应保持在PCL 下方2 cm以内。也有学者认为正常时，膀胱底部、宫颈下端不低于PCL 下方1 cm，ARJ 不低于PCL 下方2.5 cm。POP 的严重程度按“三原则”进行分级：PCL 下方1～3 cm 为轻度；PCL 下方3～6 cm 为中度；PCL 下方大于6 cm 为重度［7,8］。Reiner 等［9］文献对轻度描述不同，当PCL 下方小于3 cm 为轻度。

（2）基于耻尾线的POP 诊断

膀胱膨出，在最大力排期，膀胱底部下降到耻尾线以下大于1 cm［10］，有学者认为膀胱底部下降到PCL 以下或耻骨联合下方。在测量时，应避免膀胱过度充盈，因为这样会低估盆腔器官脱垂的严重程度，也可能掩盖其他腔室器官脱垂表现。

子宫脱垂（uterine prolapse，UP）在最大力排期子宫颈最低点低于PCL 上方1 cm，有学者认为下降到PCL 以下。

盆底松弛（pelvic floor relaxation，PFR）的名称和定义存在很大差异［11］，又称会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）、会阴下降（perineum descending，PD）、会阴过度活动、会阴下降增加（increased perineal descent，IPD）、直肠下降、肛门直肠交界处下降（anorectal junction descent，ARJD）、盆底下降或肛提肌板下垂（levator plate sagging，LPS），多数在磁共振检查中以ARJ 低于PCL 的距离量化，可以在静息期、力排期或排便期测量。参考线的选择也不同，包括耻尾线、坐骨结节、尾骨尖。在盆底超声中使用直肠壶腹部低于耻骨联合下缘距离表示。不同学者使用了不同的正常与异常的截断值（2～6 cm 不等）［12］。在无症状患者中可能会看到小于3 cm 的下降，大于3 cm 为异常下降［13］。会阴下降综合征可以通过M 线量化，正常值小于2 cm，轻度2～4 cm，中度4～6 cm，重度大于6 cm［7］。有学者以M 线长度大于2.5 cm 考虑存在会阴下降［10］。有的分度标准为ARJ 低于PCL 小于3 cm 为0 度，低于PCL 3～5 cm 为Ⅰ度，低于PCL 大于5 cm 为Ⅱ度［6］。Wang 等［14］及Payne等［15］采用的定义为在力排期ARJ 下降至PCL 以下大于3 cm。有学者认为，力排期时当ARJ 相对于静息期位置下降距离小于3.5 cm 是正常的，如大于3.5 cm 即为 会阴下降［16］。Dietz 等［17］采用盆底超声检查，将会阴过度活动定义为直肠壶腹部下降至耻骨联合下缘超过1.5 cm。Schawkat 等［18］比较最大力排期和排便期盆底下降程度，得出排便期ARJ 低于PCL 大于4.5 cm 作为盆底松弛截断值，其敏感度64%，特异度85%。有学者使用在力排或排便时，ARJ 下降至PCL 下方大于5 cm［19］。Goh 等［20］将ARJ 下降定义为静息期ARJ低于PCL以下大于2.5 cm 或力排期大于3 cm。

2.耻骨中线（MPL）

耻骨中线是沿耻骨联合的中心长轴向尾部延伸的线（图1）。该定义又可称为处女膜线，或称为PS-PS 线。最早由Singh 等［21］提出，该参考线与临床上用于脱垂分级的处女膜水平接近，理论上与POP-Q 分度系统评估脱垂相近。

使用MPL 对脱垂严重程度分度，0 度：MPL 以上大于3 cm；1 度：MPL 以上1～3 cm；2 度：MPL以上小于1 cm 或MPL 以下小于1 cm；3 度：MPL以下大于1 cm；4 度：器官完全外翻［9］。使用PCL、MPL 的脱垂分度与临床分期一致性一般或较差。但目前PCL 与MPL 是最常用的参考线。

3.HMO 分度系统

Comiter 等［22］提出了HMO分度系统，该系统包含了盆腔器官脱垂程度分度和盆底松弛程度的测量。在最大力排期或排便期测量，任何盆腔器官下降到H 线以下认为盆腔器官脱垂，盆底松弛会导致肛提肌裂孔增大和下降，盆底松弛程度用H线和M 线测量。H 线：耻骨联合下缘至肛门直肠连接处直肠后壁的距离，代表肛提肌裂孔的前后径，直接反映耻骨内脏肌的收缩功能。0 度（正常）小于等于6 cm，1 度（轻度）6～8 cm，2 度（中度）8～10 cm，3 度（重度）大于等于10 cm。M 线：H 线后端至PCL 的垂直距离，反映盆底下降的移动度。0 度（正常）0～2 cm，1 度（轻度）2～4 cm，2 度（中度）4～6 cm，3 度（重度）大于等于6 cm。O 点：最大Valsalva 状态下膨出器官最远端至H 线的垂直距离。0度（正常）H线以上，1度（轻度）H线以下0～2cm，2度（中度）H 线以下2～4 cm，3 度（重度）H 线以下大于等于4 cm。Alapati 等［23］认为正常情况下，H 线小于等于5 cm。

4.其他参考线

其他学者还提出一些参考线（图1），比如耻骨下缘水平切线（英文又可写为horizontal line），定义为穿过耻骨联合下缘的水平切线。会阴线：耻骨联合下缘至肛门外括约肌尾端的连线，此线基于软组织标志点而定。耻骶线，从耻骨联合下缘延伸到骶骨尖端（S5）的连线。

图1 健康成年女性静息期正中矢状面磁共振图像测量参考线示意图。a：耻尾线（PCLjnt）、耻骨-骶尾关节线（SCIPP/PCLsc）或耻骶线（PSL）；b：耻尾线（PCLcc）；c：耻尾线（PCLtip）；d：耻骨下缘水平切线（AL）；e：会阴线（PL）；f：耻骨中线（MPL）、处女膜线（HL）或PS-PS线；g：H线；h：M线

Woodfield 等［24］对比了最常用的两个参考线（PCL和MPL）与临床分期的一致性。MPL 与临床分期的一致性高于PCL，然而，这两条参考线都与临床分期没有很好的一致性。Picchia 等［25］对比了PCLcc、PCLtip、PCLsc、HMO，得出PCLtip 是官方PCLcc 的可靠和高度可重复性的选项。Madill等［26］比较了两种PCL，一种耻骨联合下缘至尾骨末端（PCLtip），另一种耻骨联合下缘至骶尾关节（PCLjnt），认为尾骨运动会影响PCLtip 的位置，建议使用PCLjnt。Fauconnier 等［27］比较了会阴线和耻骨中线的可靠性，评估哪条参考线与临床检查一致性较高，尽管动态磁共振成像显示了观察者之间和观察者内部的良好可靠性，但无论使用哪种方法，其与临床检查的一致性都很差。Rosenkrantz等［28］比较了使用耻尾线和耻骨中线评估POP 的发病率，基于MPL 始终比PCL 产生更大的脱垂频率。Rechi-Sierra 等［29］在磁共振上使用PCL、MPL和H 线三条参考线进行分度，临床检查用POP-Q分度系统，比较MRI 与临床检查对前盆腔器官脱垂严重程度的分级的一致性，得出与临床分期相比，使用H 线比PCL和MPL 作为参考线对前盆腔器官脱垂分期一致性更高，H 线可靠性更好。

5.用于直肠前突的参考线、分级及诊断

直肠前突（rectocele，RC）又称直肠前膨出，直肠前突的评估诊断和分度标准主要有三种方法：方法一，直肠前突的深度，肛管前壁向上延长线与直肠前突最深处之间的距离；方法二，测量超出正常直肠前壁预期边缘的突出深度［13］；方法三，测量直肠前突下降到某一参考线以下的距离（图2）［5］。重要的是将患者症状与影像表现联系起来，因为轻度直肠前突可能是无症状的。小于等于3 cm 的直肠前突很常见，只有出现症状才有临床意义［23］。直肠前突的深度大小与症状无关。

图2 直肠前突女性患者力排期或排便期正中矢状面磁共振图像测量示意图。a：肛管前壁向上延长线与直肠前突最深处之间的距离；b：超出正常直肠前壁预期边缘的突出深度；c：直肠前突下降到某一参考线以下的距离

临床检查对发现前直肠前突的敏感度从30%～80%不等。X 线排粪造影中，在排便时，以直肠前壁向前突出的深度为分度标准，当深度大于0.6 cm考虑异常，小于等于1.5 cm 为轻度，1.6～3 cm 为中度，大于3 cm 为重度。在DMRD中，将直肠前突分为3 级，当前突深度小于2 cm 为Ⅰ级，2～4 cm 为Ⅱ级，大于4 cm 为Ⅲ级。无症状个体发现前突深度小于2 cm 被认为在正常范围内。直肠前突深度大于3 cm 是导致梗阻或排便功能障碍的重要原因［10］。有学者认为前突深度大于2 cm 为异常（轻度2～4 cm，中度4～6 cm，重度大于6 cm）［30］。有学者认为当直肠前壁向前突出大于1 cm 为异常。不同学者提出直肠前突深度的截断值有2 cm、2.5 cm、3 cm、4 cm［12］。X 线排粪造影无法完整的评估整个盆底。由于一般磁共振检查采取仰卧位，DMRD 可能漏诊轻度的直肠前突。有学者认为相比无直肠对比剂的动态磁共振检查，直肠充填对比剂是诊断直肠前突的必要条件［4］。

6.肛门直肠角

一般肛门直肠角（anorectal angle，ARA）采用直肠远端后壁与肛管中轴线之间的夹角，分别在静息期、缩肛期和力排期测量（图3）。有学者采用近似直肠中轴线与肛管中轴线之间的夹角的测量方法。肛门直肠角正常和异常测量范围差异较大，但相对于静息期，缩肛期角度应缩小，力排期和排便期角度应增大。有学者质疑肛门直肠角测量的可重复性不一致，而另一些学者认为一致性和可靠性较高［9］。不同学者得出的正常值与异常值参考范围存在差异，正常值静息期约95°～109°，缩肛期减小10°～20°，力排期和排便期增至约103°～138°［9］；也有学者认为正常90°～110°，缩肛期减小15°～20°，当角度减小10°视为异常，力排和排便时角度增大15°～20°［19］；有学者认为静息期104°～127°，缩肛期减小15°～35°，力排或排便期增大15°～20°［7］；又或者静息期108°～127°，收缩或排便时在15°～20°之间变化［10］。其他研究结果包括静息期93°～127°，排便期增大，缩肛期变小15°～20°［31］；静息期94°～114°，缩肛或排便时在15°～20°之间变化［32］；静息期85°～95°，缩肛期减小10°～15°，力排或排便期增加15°～25°［33］。

图3 健康成年女性正中矢状面磁共振图像肛门直肠角测量示意图。a)静息期；b)缩肛期；c)力排期或排便期

横切面图像测量指标

1.肛提肌裂孔

肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LHA）的测量一般在轴位最小肛提肌裂孔尺寸平面（plane of minimum dimensions，PMD），超声图上取耻骨联合下缘平行于会阴体层面测量，测量两侧耻骨直肠肌内侧缘所围成的肛提肌裂孔面积大小，可在静态或动态不同期测量。磁共振轴位动态扫描时，由于受检者PMD 会随静息期、力排期和排便期不同而变化，需要在各期先定好采集角度，保证扫描PMD，如果不调整采集角度，无法对应PMD，测量的LHA 在各期往往会产生误差（图4）［34］。由于超声探头改变角度方便，超声测量肛提肌裂孔大小，比MRI 具有优势，在超声成像中，Valsalva 动作时LHA 小于25 cm2与POP 无关，该测量具有很高的重复性［10］。肛提肌裂孔扩张的程度，轻度25.0～29.9 cm2，中度30.0～34.9 cm2，重度35.0～39.9 cm2，极重度大于等于40 cm2。Piloni 等［35］通过MRI 将肛提肌裂孔面积进行量化，小于等于20 cm2为正常，20～40 cm2为1 度或2 度脱垂，大于等于40 cm2为3 度或4 度脱垂，或者可以描述为与静息期尺寸相比增加大于100%。Sammarco 等［36］研究发现盆腔器官脱垂时，肛提肌裂孔面积增加的幅度大于突起面积，泌尿生殖裂孔（urogenital hiatus，UGH）和肛提肌裂孔（levator hiatus，LH）均较大，泌尿生殖裂孔增大的脱垂几率是肛提肌裂孔增大的3 倍，说明泌尿生殖裂孔增大与POP 更相关。Luo等［37］采用超声结合磁共振成像评价单侧肛提肌重度撕裂的肛提肌扩张性，采用Valsalva 期减静息期肛提肌裂孔面积的差值，以评价肛提肌裂孔扩张程度。温小多等［38］采用超声比较盆底肌收缩力低下组和盆底肌收缩力正常组的肛提肌裂孔前后径，计算缩肛时的缩短百分比、最大Valsalva 动作时被拉长百分比，得出超声监测肛提肌裂孔前后径变化可辅助诊断盆底肌收缩力低下并评价疗效。

图4 健康成年女性磁共振图像示意图。a)横切面肛提肌裂孔面积测量；b)静息期正中矢状面上最小肛提肌裂孔尺寸平面的扫描定位线；c)缩肛期正中矢状面上最小肛提肌裂孔尺寸平面的扫描定位线；d)力排期或排便期正中矢状面上最小肛提肌裂孔尺寸平面的扫描定位线

三维重组图像测量指标

1.骨盆倾斜校正系统

目前大多数参考线都是在二维平面上评估脱垂，由于患者在DMRD 检查过程中，骨盆会发生移动，测量结果受到骨盆移动的影响，Betschart 等［39］提出了一种新的标准化测量方法，称为骨盆倾斜校正系统（Pelvic Inclination Correction System，PICS），该系统可以纠正骨盆倾斜，使器官脱垂移动距离的测量标准化。Chen 等［40］在研究膀胱膨出的预测因素中，使用了改良的PICS。Reiner 等［41］基于骨盆倾斜校正系统线（PICS 线），提出了一种用于评估三维骨盆倾斜校正系统（3D PICS），并在盆腔器官脱垂女性中进行了测试。

2.暴露的阴道长度

DeLancey 等［42］提到暴露的阴道壁长度与膀胱下垂的距离之间存在密切关系。膀胱膨出患者，会形成一部分远端阴道前壁（anterior vaginal wall，AVW）与阴道后壁或会阴体不接触。Yousuf 等［43］研究量化该部分暴露的阴道长度并研究其与阴道前壁支持结构的关系，探讨膀胱膨出的形成因素，暴露的阴道壁长度与最依赖的膀胱位置和阴道顶端位置之间存在双线性关系。当膀胱下降超过拐点时，暴露的阴道壁长度显著增加。Xie 等［44］研究阴道后壁脱垂的识别及分度系统，测量了8 条现有的参考线和一个新的参数，即暴露的阴道长度，得出截断值为2.9 cm，在诊断和量化阴道后壁脱垂程度方面，暴露的阴道长度略优于现有系统中的其他参数，可能是一个更有用的测量指标。

3.盆腔前部面积

Sammarco 等［45］开发和测试了一种新的盆底测量技术，提出盆腔前部面积（anterior pelvic area，APA），研究发现脱垂老年女性的盆腔前部面积大于年轻或非脱垂老年女性。此后，Sammarco 等［46］深入研究发现盆腔前部面积较大和闭孔内肌（obturator internus muscle，OIM）面积较小与脱垂有关，盆腔后部面积（posterior pelvic area，PPA）与脱垂无明显相关性。

4.肛提肌距耻骨联合下缘距离

肛提肌距耻骨联合下缘距离（distance between symphysis and levator sling muscle，LSG）是肛提肌左右两侧距离耻骨联合最近的点与耻骨联合下缘的距离。该参数与超声测量的肛提肌尿道间隙（levator-urethra gap，LUG）相似。肛提肌尿道间隙是指从尿道腔到耻骨下支上肛提肌最内侧附着点的距离，当肛提肌尿道间隙大于2.5 cm 对肛提肌撕脱的诊断具有很高的特异度和敏感度。肛提肌距耻骨联合下缘距离测量值增加与POP 有关［47］。

5.肛提肌翼间体积

Rodrigues 等［48］提出了肛提肌翼间体积（levator ani subtended volume，LASV）作为评估参数，该参数使用磁共振三维重组测量，可用以评估女性POP 患者肛提肌松弛程度。此后，Rodrigues 等［49］深入研究得出肛提肌翼间体积可以使用众所周知的磁共振线性测量来估计，显示出与相应的三维渲染体积很好的相关性。Wyman 等［50］研究发现估计的肛提肌被覆盖的体积（estimated levator ani subtended volume，eLASV）可预测腹腔镜双侧子宫骶韧带悬吊术的手术成功率。此后，Wyman 等［51］深入研究发现当用估计的肛提肌被覆盖的体积测量时，女性年龄的增加可能与肛提肌形态的体积增加直接相关。

6.肛提肌碗体积

Nandikanti 等［52］将Rodrigues等人使用的肛提肌翼间体积，简单化称为肛提肌碗体积，之前只在静息期测量肛提肌碗体积，他们研究发现力排期肛提肌碗体积与静息期有很大不同。为了简单评估肛提肌碗体积，而使用肛提肌碗面积的概念，即在正中矢状面测量耻骨-骶尾关节线和肛提肌上表面之间的面积。该研究得出力排期肛提肌碗面积是估计肛提肌碗体积的最佳二维测量参数。Swenson 等［53］比较年轻组、老年组的肛提肌碗体积等指标，得出老年女性静息期肛提肌碗体积较年轻人增加80%以上，反映出随着年龄增长出现普遍的后盆腔扩张。

7.盆腔出口

Xu 等［54］研究发现，盆腔出口过大是盆底功能障碍性疾病的一个额外的危险因素。

不足与展望

DMRD 检查在诊断盆底功能障碍性疾病中应用广泛，但有诸多参考线、分度标准和测量指标，无统一诊断标准，仍有待深入研究。DMRD 检查有诸多缺点：（1）检查时间较长，费用相对较高；（2）存在禁忌证；（3）因需要在直肠内灌入对比剂，会引起被检者尴尬；（4）对设备要求较高，会产生磁敏感伪影，影响图像质量；（5）力排期被检者用力程度无法客观评估，是否完全用力没有统一的评价标准；（6）膀胱充盈程度不易准确控制，膀胱过度充盈可能影响膀胱膨出的判断；（7）仰卧位检查，与正常排便体位不同，缺少重力作用。尽管如此，DMRD 依然是一种有价值的检查手段，需要继续深入研究，为临床应用提供参考。