单切口与多切口腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠的差异性分析

徐硕

(商丘市中医院 妇产科，河南 商丘 476000)

输卵管妊娠是妇产科常见的一种异位妊娠，也是威胁女性健康和生命安全的一类重要问题，随着腹腔镜技术的发展进步，此类手术目前主要采用腹腔镜下手术进行治疗，与传统手术相比更符合微创手术的理念。随着设备和技术的进一步提升，临床对腹腔镜下手术的疗效和术后康复效果的要求也进一步提高，传统的三孔入路腹腔镜手术已经难以满足患者对术后“无瘢痕”的需求。经脐单孔入路行腹腔镜下输卵管切除术在临床上的应用价值一直存在争议，单切口的腹腔镜手术对主刀医师的技术要求较高，而且有研究认为单切口入路手术可能会存在组织剥离不完全的情况，导致术后并发症的增多。在本次研究中，对单切口与多切口腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠的疗效及术后康复效果差异性进行了对比评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为2020年1月至2021年4月之间在商丘市中医院接受治疗的输卵管妊娠患者104例，所有患者均接受腹腔镜下输卵管切除术治疗，采用数字表法将以上患者随机分为A、B两组，每组各52名患者(均为女性)。A组患者年龄22～40岁，平均(31.52±4.33)岁；体质指数(BMI)17～26 kg/m，平均(21.41±1.62)kg/m；包块最大径2.85～5.03 cm，平均(3.91±0.48)cm；停 经 时 间39～72 d，平 均(55.43±7.85)d；合并症分布中，高血压7例，糖尿病3例，高血脂8例，慢性阻塞性肺疾病2例；怀孕次数0～5次，平均(1.99±0.41)次；分娩次数0～2次，平均(0.97±0.23)次；本次输卵管妊娠部位分布中，壶腹部40例，峡部12例。B组患者年龄21～40岁，平均(31.67±4.42)岁；体质指数(BMI)17～26 kg/m，平均(21.35±1.72)kg/m；包块最大径2.83～5.18 cm，平均(3.94±0.51)cm；停经时间38～73 d，平均(55.60±7.73)d；合并症分布中，高血压6例，糖尿病2例，高血脂6例，慢性阻塞性肺疾病3例；平均(2.03±0.37)次；分娩次数0～2次，平均(0.99±0.22)次；本次输卵管妊娠部位分布中，壶腹部43例，峡部9例。两组患者的基本资料对比中，各项数据差异均不具有统计学意义(＞0.05)。本次研究已通过本院医学伦理委员会伦理审批，批准号为2019103513。全部入组患者均在术前签署相关的知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)年龄大于18周岁且不足40周岁，有正常月经史、生育史；(2)经术前影像学检查及术中病理检查确诊为输卵管妊娠，输卵管妊娠有一侧的腹痛和压痛，有个别患者可触及到一侧有包块，血hcg水平较宫内妊娠低，且增长缓慢，彩超检查在输卵管中监测到孕囊和卵黄囊，胎芽，胎心；(3)无手术、麻醉禁忌症；(4)无腹部手术史；(5)包块直径≤10 cm；(6)患者知情同意。

排除标准：(1)合并严重脏器功能障碍；(2)合并血液、免疫系统疾病；(3)输卵管伞部、间质部、卵巢等特殊部位妊娠；(4)临床资料不全者；(5)对研究中所使用的药物或器材等具有疑似或明确的过敏现象；(6)有精神病史或者存在认知功能障碍等，无法正常沟通。

1.3 手术方法

两组患者均由同一名主刀医师完成手术。

A组患者采用经脐单切口手术方法：患者全麻后建立气腹，医护人员在脐周做一长约1.0 cm的切口，并置入1.0 cm的戳卡及镜管，仔细观察盆腔情况，排除患者卵巢肿瘤、盆腔重度粘连后，顺脐孔形状扩大切口至约2.0 cm，再置入两个0.5 cm的戳卡，经1.0 cm的戳卡侧孔进气，同时经0.5 cm的戳卡侧孔吸气，这时经一个0.5 cm的戳卡置入可弯曲可转弯分离钳用于牵拉组织及暴露视野，而另一个0.5 cm的戳卡置入传统腹腔镜器械进行操作。患者取头低30°位并吸出盆腔积血，同时暴露及探查盆腹腔各脏器后，使用可弯曲可转弯分离钳钳夹输卵管，并将其系膜伸展显露至合适位置，再用双极电凝钳及剪刀紧贴输卵管芯及病灶，切除输卵管，将切除的输卵管置入标本袋，并将标本及难以吸出的血凝块收集置于标本袋中，经1.0 cm的戳卡取出，分三层将脐部缝合。

B组患者采用传统三孔入路方案，全麻后沿脐轮下缘做1.0 cm纵行切口，穿刺建立人工气腹，置入1.0 cm戳卡，置入30°镜，监测下于左右下腹分别做0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡。用上述同样方法完成患侧输卵管切除术后，将标本置入自制取物袋，并经脐部1.0 cm切口取出，分三层将脐部缝合。

两组患者术后常规进行抗感染治疗，观察术后恢复情况。

1.4 评价方法

(1)对比两组患者的各项手术指标。手术指标统计包括手术时间、术中出血量、住院时间。(2)对比两组患者的术后并发症情况。(3)对比两组术后的肛门排气时间、疼痛评分(VAS)、切口满意度等指标。切口满意度采用数字模拟评分法做问卷调查，由患者自主评价，满意度评分0～10分，分值越高说明满意度越好。(4)对比两组患者术前和术后1 d的疼痛相关血清指标。包括血清神经肽Y(NPY)及P质(SP)。采集患者的晨起空腹外周静脉血5 mL，经由本医院检验科进行常规化验检测。(5)对比两组患者术前和术后1 d的性激素指标。包括黄体生成素(LH)及血卵泡刺激素(FSH)。采集患者的晨起空腹外周静脉血5 mL，经由本医院检验科进行常规化验检测。(6)对比两组患者术前和术后1 d的卵巢状态相关指标。包括卵巢截面积，窦状卵泡数，利用阴道彩色多普勒超声进行检查。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

两组患者的手术时间、术中出血量对比，差异无统计学意义(＞0.05)，A组患者的住院时间显著低于B组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较(± s )

2.2 两组手术并发症比较

两组术后均未出现皮下气肿、切口感染等严重手术并发症，A组、B组的术后并发症发生率分别为3.85%(2/52)、5.77%(3/52)，两组对比，差异无统计学意义(χ=0.649，＞0.05)。

2.3 两组术后康复效果比较

A组患者的肛门排气时间、VAS评分及切口满意度评分与B组相比，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组术后康复效果比较(± s )

2.4 两组患者术前和术后1 d疼痛相关血清指标结果比较

术前，两组患者的NPY、SP对比，数据差异无统计学意义(＞0.05)，术后1 d，两组患者的NPY、SP均较术前明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)。在术后1 d，A组患者的NPY、SP均显著低于B组，两组对比差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术前和术后1 d疼痛相关血清指标结果比较(± s )

2.5 两组患者术前和术后1 d性激素指标结果比较

两组患者在术前的FSH、LH数据差异无统计学意义(＞0.05)。术后1 d，两组患者的FSH、LH较术前均明显增高，数据差异有统计学意义(＜0.05)。在术后1 d，两组患者的FSH、LH数据差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组患者术前和术后1 d性激素指标结果比较(± s )

2.6 两组患者术前和术后1 d卵巢状态相关指标结果比较

两组患者在术前的卵巢截面积、窦状卵泡数数据对比，差异无统计学意义(＞0.05)。术后1 d，两组患者的卵巢截面积、窦状卵泡数较术前均明显降低，数据差异有统计学意义(＜0.05)。术后1 d，两组患者的卵巢截面积、窦状卵泡数数据对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表5。

表5 两组患者术前和术后1 d卵巢状态相关指标结果比较(± s )

3 讨 论

随着微创理念的不断发展，最大程度地减少手术创伤和最佳的美容效果成为外科医师的追求。脐部是人体的天然瘢痕，各层连接紧密，且为腹壁最薄之处，该处无皮下脂肪及肌肉组织，且血管神经分布少，又藏匿于脐孔内，故不易被发现，经脐单孔腹腔镜就是利用脐部这种独特的解剖优势来实施手术，达到真正“无瘢痕”。早在1969年，Wheeless报道经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，但单孔腹腔镜直到近年才得以较快发展。熊巍等认为经脐单孔腹腔镜安全可靠，术后患者疼痛减轻，可减少镇痛药物应用及避免多孔穿刺带来的潜在风险。Yim等报道经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜术式相比，尤其是与以往开腹手术相比，具有术后切口疼痛更轻，康复更快，穿刺损伤及切口疝发生率更低等优点。

但是单孔手术是直线视野，在手术视野上也会受到一定影响，这无疑增加了手术难度，对术者的思路、技巧有一定的要求。根据此次研究结果，A组患者的手术时间略高于B组，但两组的手术时间、术中出血量对比，差异无统计学意义(＞0.05)，这个结果与Cheng的研究结论相一致。考虑该种结果的出现，同医师在单孔手术开始阶段操作技术不够熟练有关，相信随着医师熟练程度增加，手术时间会逐步缩短。

本研究中，尽管单孔腹腔镜手术均顺利完成，但目前单孔腹腔镜手术在实际操作中仍存在诸多困难，最大难点在于所有操作器械由一个孔置入腹腔，很难形成角度分布，使手术部位及术野暴露受到影响，从而增加手术操作难度和手术时间，手术操作缺乏满意的立体感、空间感。不仅如此，在一定程度上术者对深度和距离的判断也受到一定影响，从而使得操作精准度下降，尤其是对于盆腔粘连较为严重的患者显得更为明显。同时该术式采用的腹腔镜需配备多通道、可变形穿刺套管，加长、有角度、可弯曲、细直径的摄像镜和专用器械，较一般传统腹腔镜手术要求较为苛刻。因此，单孔腹腔镜手术对医患要求更高，需要由腹腔镜操作熟练者施行手术，且该术对患者的选择要求相对也高，医护人员应尽量选择无腹部手术史、生命体征稳定、内出血量较少的患者，肥胖、盆腔粘连严重等患者不适宜采用该手术方式。

单孔腹腔镜手术不是对传统腹腔镜手术的否定，而是对传统技术的进一步发展和补充，也是现阶段妇科最具可行性的“Noscar”技术。研究结果显示，单切口手术后患者的疼痛程度更低，此为该种操作方式对于腹腔的破坏程度更小所致。且研究结果表示，两种手术方法对于患者卵巢的损伤程度十分接近。

与传统的三孔入路手术相比，单切口手术的最大优势在于进一步缩小了手术创伤造成的影响，通过脐部自然瘢痕做手术切口，在术后几乎不会存在瘢痕，Mol等人的调查中显示，手术瘢痕是影响患者对术式选择的一项重要影响因素，在本次研究中，A组患者术后对切口满意度的评分高于B组，说明单切口腹腔镜手术更容易被患者所接受。

A组患者的住院时间低于B组，差异有统计学意义(＜0.05)。术后两组患者的肛门排气时间、VAS评分，差异有统计学意义(＜0.05)。这说明两种入路方案均能达到理想的手术效果，但单切口手术可进一步控制手术创伤，缩短术后康复时间。两组患者的并发症发生率相近，差异无统计学意义(＞0.05)，该结果说明两种入路方案均有较好的安全性。

综上所述，经脐单切口入路行腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠的疗效确切，与传统三孔入路相比有效改善术后康复效果，且不会增加患者并发症的发生率，值得临床应用。