成人恶性肿瘤患者膳食管理的最佳证据总结

近年来，越来越多的研究发现膳食能影响癌症的发生率、病死率及预后：《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》

表明全谷物、蔬菜水果等能降低部分恶性肿瘤发病风险，而畜肉及烟熏肉可增加胃肠道癌症发病风险。国外一些研究证实癌症幸存者可通过膳食干预减少疾病及治疗相关不良反应，改善预后，提高生存质量

。尽管目前国内外研究已初步证实膳食对癌症患者的重要作用，但国内临床医护人员大多依据临床经验及习惯对患者进行饮食指导，缺乏基于循证的证据，尚未形成规范及标准，缺少可应用于临床的证据总结。本研究旨在总结成人恶性肿瘤患者膳食管理的最佳证据，为临床实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 问题确立 根据PIPOST 模式确立问题

。 P（population） 即目标人群， 为成人恶性肿瘤患者；I（intervention）即干预方法，为各种膳食或饮食干预；P（population）即证据的实施者，为临床管理者、医护人员、营养师；O（outcome）即结局指标，包括肿瘤复发率、病死率、存活率、食欲、营养状况评分、免疫情况、膳食质量、膳食平衡指数、膳食结构；S(setting)即证据应用场所，为某三级甲等医院肿瘤专科；T（type of evidence）即证据类型，包括临床决策、证据总结、指南、推荐实践、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 以“癌症/肿瘤/癌/瘤”、“饮食/膳食/食物”为中文检索词，以“neoplasm/neoplasias/neoplasia/cancer/carcinoma/tumor/tumors/malignancy/malignancies/malignant”、“food/diet/ dietary/ diets” 为英文检索词，按照“6 S”金字塔模型自上而下进行检索，检索数据库包括英国卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）网站、国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所 （Joanna Briggs Institute，JBI） 循证卫生保健中心数据库、Up to Date、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、 中国生物医学文献数据库。 检索所有有关成人恶性肿瘤患者膳食营养相关的文献， 检索时限均为建库至2021 年9 月30 日。 以PubMed 数据库为例，详细检索策略见图1。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准： 研究对象为≥18 周岁的恶性肿瘤患者；涉及膳食干预相关的研究；研究类型为临床决策、证据总结、指南、推荐实践、系统评价、专家共识；结局指标包括肿瘤复发率、病死率、存活率、食欲、营养状况评分、免疫情况、膳食质量、膳食平衡指数、膳食结构等；发表语种为中文或英文。 排除标准：无法获取全文，会议摘要及质量评价不通过的文献。

1.4 文献质量评价标准 采用《临床实践指南研究与评价》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)对指南进行评价

；采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews） 量表对系统评价进行评价

；采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对专家共识的评价标准（2016）进行评价

；临床决策与证据总结因其证据级别较高且目前尚未有公认的评价工具， 对于来源国际权威证据生成机构的临床决策及证据总结直接纳入， 对于其他来源的此类证据则追溯纳入证据的原始文献， 并根据原始文献类型选择评价工具。

2.3 最佳证据总结 本研究通过对成人恶性肿瘤患者膳食管理相关证据进行汇总，共纳入30 条最佳证据，包括多学科团队、膳食评估、膳食目标量、膳食营养素来源、膳食建议、膳食模式、膳食补充剂、体质量和身体活动9 个方面，见表3。

1.7 资料提取 由2 名研究者对通过质量评价的文献进行内容提取、核对及汇总，提取内容包括文献作者、数据库来源、主题、证据性质、发表年份等。

1.6 文献质量评价过程 纳入文献由2 名具有循证护理培训背景的研究者独立完成质量评价及分级，当意见分歧或难以抉择时，邀请我院循证护理专家介入评定。 当不同来源证据存在冲突时，以循证到的高质量证据及最新发布的权威文献优先

。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究最终纳入14 篇文献，包括临床决策2 篇，证据总结3 篇，指南6 篇，系统评价1 篇，专家共识2 篇，具体见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究纳入6 篇指南，3篇来自PubMed

，2 篇来自中国生物医学文献数据库

，1 篇来自SIGN 指南网

，其质量评价结果见表2。

3.6 膳食模式 膳食模式是指膳食中各种食物的种类及其比例， 代表了一个地区居民长期形成的膳食习惯，如健康膳食模式、西方膳食模式、酒肉内膳食、水产奶类膳食等

。 为了满足某些特殊人群，例如恶性肿瘤患者，作为其的辅助性治疗，调整了三大宏量营养素的比例的膳食即为特殊膳食模式， 如低碳饮食、生酮饮食等

。 第21—第23 条证据总结了某些特殊膳食模式在癌症患者中的应用建议。 研究显示摄入高碳水化合物的食物，包括含糖饮料，与结直肠癌的复发和死亡风险增加有关

，因此结直肠癌患者应低碳饮食

。 目前关于生酮饮食治疗癌症的有效性、耐受性和安全性的证据还不统一；虽然有一些很有希望的结果被报道，但总体来说，这种饮食似乎并没有很好地坚持，益处也很少，在将生酮饮食推荐给患者之前，还需要进一步的研究；有意尝试生酮饮食的患者应转介给专科营养师，以寻求建议和监测

。

2.2.3 专家共识的质量评价 本研究纳入2 篇来自中国生物医学文献数据库的专家共识

，质量评价结果显示所有条目评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

3.4 膳食营养素来源 第13—第15 条证据描述了恶性肿瘤患者三大营养素的最佳来源。人体所需能量主要来自于三大基本宏量营养素，即膳食碳水化合物、膳食蛋白质和膳食脂肪， 选择合适来源的宏量营养素能降低某些癌症的复发率，改善癌症患者预后

。 研究显示碳水化合物的最佳来源为蔬菜、水果、全谷物和豆类，蛋白质为鱼、瘦肉、脱皮家禽、鸡蛋、脱脂和低脂乳制品、坚果类和豆类，脂肪为鱼、核桃

。

3.3 膳食目标量 第7 条证据介绍了恶性肿瘤患者的能量目标量，需给予其个性化的能量评估，包括静息能量消耗、食物特殊动力效应及体力活动，若无法评估，则按照正常人标准给予

。 第8—第12 条证据总结了恶性肿瘤患者营养素的目标量。 美国医学研究所（American Institute of Medicine, AIM）推荐碳水化合物的摄入量为总能量的45%～65%，蛋白质的摄入量为总能量的10%～35%（至少0.8 g/Kg），脂肪的摄入量为总能量的20%～35%

。恶性肿瘤患者维生素和矿物质的摄入量可参考《中国居民膳食营养素参考摄入量》

。 每日饮水量建议为30～40 mL/kg

。

1.5 证据分级与推荐级别 采用2014 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及推荐级别系统对纳入证据进行分级， 依据研究种类将证据分为5级（Level 1～5，1 级为最高级别，5 级为最低级别）；同时根据FAME 原则，即证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性确定推荐级别，分为强推荐（A 级）和弱推荐（B 级）

。

3 证据分析

3.1 多学科团队 2016 年国家卫生计委在《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》中指出，三级医院和肿瘤专科医院要积极推行“单病种、多学科”诊疗

。 多学科团队协作诊疗模式已成为目前癌症诊疗的新趋势

。 第1 条证据阐述了癌症患者的多学科治疗团队中应有专业的营养师为其提供服务，早期识别高风险患者，早期干预

。

例7 实验室将NaClO3和Na2SO3按71∶42的质量比混合后倒入烧瓶中,同时滴入适量浓硫酸,用水浴加热后产生棕黄色气体X,测得NaClO3和Na2SO3恰好完全反应,则X是( )。

3.2 膳食评估 膳食评估的目的是从目前的饮食中获取相关信息， 提倡合理的膳食习惯并改变不良的膳食习惯，从而促进健康

。 第2 条证据介绍了膳食评估的具体内容，包括进食量、吞咽能力、消化功能、食欲波动、体质量变化、味觉变化等，综合全面的评估需要寻求专业的营养师，以帮助其完成膳食习惯的改变。 第3—第6 条证据概括了膳食评估的方法，评估方法的选择根据时间决定，可以通过几个简单的问题快速评估，也可以使用更正式的工具进行深入评估。 评估进食量时，评估者应注意许多患者很难准确描述进食量，研究显示大部分患者会低估自己的进食量，因此最好采用比照的方法

。 恶性肿瘤患者是厌食高危人群，因此患者应在接受抗肿瘤治疗前行厌食状态评估

。 厌食评估方法包括询问法、简单评级法、视觉模拟测量、肿瘤患者厌食及恶液质功能评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、口腔问题食欲评估问卷

。

维州政府当天发表公报说，新线路全长90公里，建成后将把墨尔本各主要轨道路线和机场轨道路线连在一起。同时，还将新增10余个地铁站点，更加方便乘客出行。

不论何时，抢占读者的注意力都是媒体的发展方向，尤其是在信息爆炸的注意力经济时代，“吸睛”即“吸金”。因此，报刊媒体融合最重要的是适应网络媒体的发展新趋势，占领网络舆论阵地。

2.2.4 临床决策及证据总结的质量评价 本研究纳入2 篇

来自Up to Date 的临床决策及3 篇

来自JBI 的证据总结，均直接纳入。

3.5 膳食建议 除宏量营养素外，某些特定类型的食物对癌症患者的营养状况和预后等方面也有重要影响。 第16—第20 条证据详细介绍了癌症患者日常饮食种类、量及食用方法的选择。癌症患者应选择健康膳食，多吃水果蔬菜、全谷物、豆类、坚果类、鱼肉，每天至少吃400 g 非淀粉类蔬菜和水果，每餐食用相对未加工的谷物；限制饱和脂肪、加工食品、红肉、精制碳水化合物、酒精和高糖高钠食品的摄入，每周食用红肉少于500 g； 选择健康的烹调方式，增加餐次，少量多餐

。

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究纳入1 篇来自Cochrane 的系统评价

，质量评价结果显示所有评价条目结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

在中国加大开放力度以及推动经济高质量发展的今天，发展金融业既是进一步改革开放的题中应有之义，也是促进经济高质量发展的重要支撑。

罗漠一个字都没有回，仿佛这喧嚣与他无关，这热烈与他无关，他超然地跳出圈外，冷眼旁观。平日里他是友善的，可阮小棉的帖子把他变成了冰，他定是痛了吧，定是在哪个阴暗角落想起了楚西，不允许自己背叛爱情。

在控制回路上作业时，要尽量避免出现寄生回路现象。在进行保护校验时，继保工作人员要明确区分失灵回路、闸刀切换回路及跳闸回路。在进行传动试验过程中要对传动进行出口间隔。在涉及到电压互感器、电流互感器的二次回路的工作时，继保工作人员要在接线、拆线时防止电压互感器二次侧短路、电流互感器二次侧开路。

3.7 膳食补充剂 第24—第26 条证据总结了膳食补充剂在恶性肿瘤患者中的使用时机。 癌症患者在服用膳食补充剂前应， 应尽一切努力通过日常饮食获得所需营养，只有当存在证据表明营养缺乏时才应该考虑服用膳食补充剂

。研究显示，蛋白质补充剂可以改善恶性肿瘤患者的体质量， 厌食风险癌症患者可使用氨基酸或蛋白质补充剂改善其体质量

。厌食的癌症患者可以使用维生素C 改善食欲

。

3.8 体质量 多项研究表明肥胖会导致多种癌症（乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌和前列腺癌等）的死亡风险增加

。 第27 条证据强调恶性肿瘤患者应保持健康体质量，控制体质量指数为18.5～23.9 kg/m

，如果超重或肥胖建议尝试减肥，若营养不良或体质量过轻则应由专科医师及营养师评估后行营养干预。

控制系统实现对气动闸起升和倒伏的自动控制，通过传感器监测钢闸门位置角度，调节气袋进气量，保证钢闸门单元之间同步起升和倒伏，还可预设闸门位置高度，实时监测高度数据，并可实时监测溢流流速和流量以作参考。另外还可实现远程监控、视频监视等功能。

3.9 身体活动 第28—第30 条证据阐述了恶性肿瘤患者体力活动的频率、强度和时长。国内外多项研究报道了锻炼和癌症生存之间的关联， 表明在癌症治疗期间和治疗后均可安全开展锻炼， 可有效提高身体素质，预防肌少症，改善癌症相关结局，提高生活质量

。 患者应采取积极运动的生活方式，建议每周至少5 次中高强度锻炼，每次不少于30 min，每周至少2 次力量训练

。

[]

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