PDCA循环法的集束化综合护理在提高PICU患儿VAP防控措施规范率中的应用

欧阳丽梅，欧婉莹，陈怡芬，何惠英

(广东医科大学顺德妇女儿童医院 佛山市顺德区妇幼保健院 广东佛山528300)

PDCA循环法是外国学者提出的一种管理方法，其分为计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个阶段，旨在通过实施科学、标准的循环体系，以期提升管理效率及护理质量[1-2]。而集束化护理是集合一系列拥有循证依据的护理措施，对临床疾病进行综合性护理的一种模式[3]。儿科重症监护病房(PICU)中患儿病情较重，且部分患儿未具备完善的表达能力，无法准确表述自身感受，需要在护理人员予以全面关怀、护理[4]。呼吸机相关性肺炎(VAP)指本身未发生肺部感染的患者经机械通气后48 h至拔管后48 h内发生的肺炎，属于医院获得性肺炎(HAP)，VAP发病率、病死率均较高，且患者并发症较多[5-6]。既往常规护理是在发生VAP后进行处理，未能对VAP发生进行有效预防。2020年1月1日～12月31日，我们对收治的39例留置气管插管患儿实施PDCA循环法的集束化综合护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日PICU收治的59例留置气管插管患儿作为研究对象。纳入标准：①符合气管插管机械通气指征[7]者；②预计机械通气时间>48 h者；③年龄<14岁者；④监护人充分知情本研究且同意者。排除标准：①合并严重免疫缺陷者；②合并恶性肿瘤者；③患儿监护人存在沟通障碍者。将2019年1月1日～12月31日收治的20例留置气管插管患儿作为对照组，男15例(75.00%)、女5例(25.00%)，年龄：<1岁14例(70.00%)，1～2岁2例(10.00%)，>2岁4例(20.00%)；疾病类型：呼吸道疾病14例(70.00%)，其他6例(30.00%)。将2020年1月1日～12月31日收治的39例留置气管插管患儿作为观察组，男25例(64.10%)、女14例(35.90%)，年龄：<1岁31例(79.49%)，1～2岁2例(5.13%)，>2岁6例(15.38%)；疾病类型：呼吸道疾病30例(76.92%)，消化道疾病2例(5.13%)，其他7例(17.95%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组给予常规护理，包括床单元整理、肢体护理、眼部护理、呼吸道回路管理、间歇镇静、预防误吸、吸痰管理等，严格执行无菌操作。观察组实施PDCA循环法的集束化综合护理，具体方法如下。①计划阶段：由小组成员以“VAP”为关键词查阅VAP防控相关文献，得出9个VAP防控的重点环节即体位管理、镇静管理、预防细菌定植、预防误吸、呼吸道回路管理、吸痰系统管理、无菌操作、消化道溃疡预防、专用物品管理。护士长、PICU科室质控小组成员、PICU护理人员召开会议，对既往1年内基础护理存在的问题进行总结，结合查阅的文献对总结的问题进行原因分析。经分析认为发生VAP的主要原因可能在于：呼吸机管道管理有误；镇静管理不到位；气囊压力有误；吸痰评估、时机及深度不当；患儿体位管理不足。②实施阶段：针对计划阶段发现的问题对科室内护理人员培训，培训内容为相关护理操作规范。实施措施如下：a.呼吸道回路管理规范。制订呼吸道管路摆放规范、对护理人员进行人工气道工作坊教学、采用可操作性强的查检表、购置并规范更换细菌过滤器，并由高级责任护士督导、查验查检表。b.镇静管理规范。医护人员共同制订患儿的镇静、镇痛目标及计划，并组织护理人员进行镇静期间安全护理策略的培训，使护理人员熟练使用镇静表评分。c.预防误吸及吸痰系统管理。确定气囊测压仪的使用规范，并组织护理人员进行培训，使其准确确定患儿需要吸痰的时间。制订密闭式吸痰操作规范，推广使用密闭式吸痰管，并加强管理。在上述措施执行过程中，由护士长及质控小组人员制订VAP防控措施集束化护理规范落实评价表。③检查阶段：由护士长及质控小组成员组织定期、不定期抽查，跟踪查看VAP预防措施是否规范落实，并将检查结果在科室内公布，由相关人员对照VAP预防规范进行整改。④处理阶段：每个月月末进行1次科室总结会议，总结PICU内各项VAP预防措施实施情况，针对措施实施到位的护理人员予以表扬及鼓励，针对实施措施未到位的护理人员进行教育，提出整改意见，并将整改措施落实至下一个循环中，不断提升护理质量。

1.3 评估标准 ①VAP诊断标准：机械通气时间>48 h，胸部X线可见肺部浸润性阴影，肺部湿啰音，且满足下列3项中任意2项即可判断：体温>38 ℃或<36.5 ℃；血常规检查结果显示，外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；支气管分泌物阳性。②VAP防控措施规范率：在护理过程中，对每例呼吸机患者建立VAP防控措施集束化护理规范落实评价表，责任护士每天评价1次，组长或护士长定时质控及不定时抽检，将措施未落实及落实不标准均视为不规范。③家属护理满意度：采用住院患者护理满意度量表评估两组患儿家属护理满意度，本量表采用陈芍兵等[8]研制的护理满意度量表，此量表总Cronbach′s α为0.935，在患儿出院时进行护理满意度评估，该量表涵盖环境设施、质量及安全、服务可及性、健康教育、人文关怀5个维度，共20个条目,每个条目采用5级评分法，1分(很不满意)～5分(很满意)，得分越高表示家属护理满意度越高。

2 结果

2.1 两组护士执行VAP防控措施规范、患儿发生VAP情况比较 见表1。

表1 两组护士执行VAP防控措施规范、患儿发生VAP情况比较

2.2 两组患儿治疗情况比较 见表2。

表2 两组患儿治疗情况比较

2.3 两组家属满意度比较 见表3。

表3 两组家属护理满意度比较(分，

3 讨论

PICU是收治危重症患儿的场所，全部护理工作由护理人员独立进行，因此，PICU对护理人员专业素养要求较高。随着现代医疗技术的发展，机械通气逐渐成为广泛使用的急救措施。但VAP作为长期机械通气患者的常见并发症，对患者生命安全造成较大威胁。有研究认为，引起VAP发生的因素包括患者本身因素及环境因素，使用呼吸机患者体质较差、抵抗力低下、病房消毒存在疏漏[9]。因此，针对PICU患儿需实施更加全面、细致的护理措施。

PDCA循环法是临床使用的一种全面提升护理质量的科学措施，其通过不断循环以提升护理人员的工作效率[10]。集束化综合护理以预防为主，将易引起VAP的相关因素进行分析、整合，再结合护理人员自身经验及相关专家意见，对护理措施进行细化，使之具有针对性。本研究结果显示，观察组护士执行VAP防控措施规范率高于对照组(P<0.05)，说明PDCA循环法的集束化综合护理有利于提升PICU护士执行VAP防控措施规范率。究其原因可能与PDCA循环法将既往护理工作的分散配置转化为集中配置，护理人员在PDCA循环过程中不断提升自身自律性，有利于降低护患纠纷发生率；在PDCA循环中护理人员对护理工作进行不断改进，使其思维模式发生改变，将影响VAP发生的因素控制在事前管理中，有利于提升护士执行防控措施规范率有关。将PDCA循环应用于VAP预防中效果显著，能有效降低VAP发生率。本研究结果显示，观察组患儿VAP发生率、机械通气时间、PICU住院时间、总住院时间均优于对照组(P<0.05)，说明PDCA循环法的集束化综合护理有助于患儿康复。其原因可能在于实施PDCA循环法的集束化综合护理后，护理人员充分认知到进行体位护理、口腔护理等针对性预防护理措施对患儿的益处，且通过PDCA循环落实相关护理措施，进而有效缩短患儿机械通气时间。郝群英等[11]研究证实，将集束化护理应用于PICU患儿护理中，可有效缩短患儿机械通气时间，与本研究结果相似。

本研究结果显示，出院时，观察组家属住院患者护理满意度量表得分高于对照组(P<0.05)，其原因可能是实施PDCA循环法的集束化综合护理后，护理人员主动、积极参与护理工作，责任感增强，家属感受到护理人员对患儿的关怀，故对护理人员满意度有所提升。