改变食物性状结合康复护理干预对脑卒中后吞咽障碍患者进食安全及营养状况的影响

朱明芳，李璐璐，贡 静，马 瑶，王小丽

(河南省人民医院脑血管病医院 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

脑卒中是临床神经内科常见脑血管疾病之一，随着病情不断发展，患者极易产生多种并发症，其中吞咽功能障碍为其常见并发症之一，可致患者出现进食或饮水呛咳、进食困难、咽下梗阻感等，还可能诱发误吸而造成肺部感染，影响机体对营养物质、水分等的摄取而导致营养状况低下，甚至窒息、死亡[1]。目前，临床多通过基础训练、进食训练等方式改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，但由于上述方法耗时较长，易导致患者的治疗依从性较差，进而易影响疗效。有关研究指出，通过调整经口进食量及进食食物的性状，可在一定程度上改善患者吞咽功能，进而可能有助于降低患者误吸及肺部感染等的发生风险[2]。但目前临床关于改变食物性状结合康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的干预效果仍需要探究。2019年11月1日～2021年3月31日，我们对75例脑卒中后吞咽障碍患者实施改变食物性状结合康复护理干预。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期于我院神经内科就诊的150例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①脑卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]、《中国脑出血诊治指南(2019)》[4]中相关标准者；②可配合经口进食增稠流质食物、吞咽治疗、康复护理干预者；③神志清楚，生命体征平稳，沟通交流能力正常者等。排除标准：①既往脑部手术史者；②伴严重脏器疾病者；③痴呆、帕金森病、运动神经元疾病所致吞咽障碍者；④伴颅脑外伤、脑水肿、颅内肿瘤、动脉瘤者等。根据随机数字表法将患者分为观察组和常规组各75例。观察组男43例、女32例，年龄45～70(51.79±1.47)岁；病程1～5(3.11±0.25)个月；脑卒中类型：缺血性58例，出血性17例。常规组男45例、女30例，年龄46～69(51.26±1.58)岁；病程1～5(3.09±0.31)个月；脑卒中类型：缺血性60例，出血性15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 常规组接受常规康复治疗及护理干预，具体措施如下。①基础训练：首先进行常规健康教育与心理疏导，然后进行咽部冰刺激(以冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激患者舌根、软腭、咽后壁等)，空吞咽干预，屏气-发声运动，颈部活动度训练，咳嗽训练，吸吮训练等。②进食训练：于基础训练1周后指导患者行摄食训练，指导患者进食时取躯干30°仰卧位(若患者伴偏瘫症状可以软枕垫起)，适当前屈头部；选择食物时需要以患者吞咽障碍程度为依据，选择有一定黏性、密度均匀、不易松散、不易残留在黏膜上的食物，并严格把握进食量(20 ml左右)。观察组在常规组基础上接受改变食物性状干预，使用舒食索(1.5 g/袋)1袋加入200 ml开水，搅拌冷却后成水凝胶状，无须加入任何食物。从3～5 ml开始，每次20 ml，2～3次/d，逐渐递增至每次100～200 ml。若患者在5 min内可进食此种加增稠剂制作的食物200 ml，连续3 d无呛咳和隐形误吸，可根据患者个人口味喜好及食物营养搭配，将加热的食物加入黄原胶类增稠剂，用搅拌机打碎，调整经口进食量及进食食物的性状，食物的性状由细泥、细馅逐渐过渡到软食，以增加进食的安全性和有效性。经口进食果汁、汤、水、中药等流质食物时，按容积黏度测试评估结果，用黄原胶类增稠剂按比例进行调配，直至完全经口进食目标量。两组均干预3周。

1.3 观察指标 ①吞咽功能：以洼田饮水试验[5]、功能性吞咽困难量表(FDS)[6]评估两组干预前、干预3周后的吞咽功能，其中洼田饮水试验评分总分1～5分，得分越低表示患者吞咽功能越好；FDS总分0～100分，得分越高表示患者吞咽功能越差。②误吸、肺部感染、留置胃管情况：记录两组干预前、干预3周后的误吸、肺部感染及留置胃管情况。③营养状况：采集两组干预前、干预3周后的空腹静脉血5 ml，离心(3000转/min)15 min，取血清，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)水平；同时采用皮褶厚度仪检测其三头肌皮褶厚度(TSF)，根据体重秤测量结果记录其体质量指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m)2。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能比较 见表1。

表1 两组干预前后吞咽功能比较(分，

2.2 两组干预前后误吸、肺部感染、留置胃管情况比较 见表2。

表2 两组干预前后误吸、肺部感染、留置胃管情况比较[例(%)]

2.3 两组干预前后营养状况比较 见表3。

表3 两组干预前后营养状况比较

3 讨论

近年来，据临床调查数据显示，脑卒中患者发病后吞咽障碍发生率为51.00%～78.00%，且呈逐渐升高趋势，若得不到及时有效的处理，易发生吸入性肺炎，进而诱发脱水、营养不良等并发症，甚至死亡[7]。现阶段，临床基础训练、进食训练等常规干预措施虽可在一定程度上改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，但其耗时较长，加之患者不愿长时间留置胃管，易诱发反复肺部感染[8]。因此，临床亟须探究一种积极有效的干预措施以提高患者的治疗效果，本研究对脑卒中后吞咽障碍患者实施改变食物性状结合康复护理干预，取得满意效果。

改变食物性状结合康复护理干预中，制作的水凝胶状食品作为吞咽训练食品，具有均质、附着力较低、内聚性较高、硬度较软、脱水较少的特点，其容易舀成片状，用汤匙舀取时即变成合适的食物团块，且不需要咀嚼即可直接安全咽下；同时其作为吞咽调整食物，不含蛋白质或蛋白质含量较少，即使有残留也容易清除，因而其作为吞咽训练食品具有较好的安全性[9]。本研究结果显示，干预3周后，观察组洼田饮水试验、FDS评分及误吸、肺部感染、留置胃管比例均低于常规组(P<0.05)，进一步说明改变食物性状结合康复护理干预可降低患者误吸、肺部感染、留置胃管比例，提高进食安全，同时有效改善患者吞咽功能。分析原因可能为凝胶状食物作为吞咽训练食品，安全性较高，从而有助于降低误吸、肺部感染等的发生风险，有效保障了患者进食流质食物的安全性；同时，在此基础上进行基础训练、进食训练等常规干预措施，可进一步增强咽部的感觉及触压觉，促进吞咽反射时间正常化，能增强治疗效果而改善其吞咽功能[10]。

本研究还发现，干预3周后，观察组血清ALB、TG、TC水平、TSF、BMI均高于常规组(P<0.05)，提示在常规康复治疗及护理干预基础上给予改变食物性状干预可更好地改善患者的营养状况。分析原因：通过改变食物性状可有效刺激患者的吞咽反射，并刺激其食欲，有助于增加患者自主进食次数，同时合理的营养搭配有助于促进机体各项机能恢复而改善其营养状况。

综上所述，改变食物性状结合康复护理干预可有效降低脑卒中后吞咽障碍患者误吸、肺部感染、留置胃管比例，提高进食安全，并可有效改善患者吞咽功能及营养状况。但本研究亦存在一定的不足，如样本量较小、为单中心研究等，容易导致结果出现一定的偏移，临床可进一步进行多中心、大样本量的研究以明确改变食物性状结合康复护理干预在降低脑卒中吞咽障碍患者中的干预效果。