儿童重症监护病房发生呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

赵 勍，贺晓春，何 婧，刘章英，冯 飞，谢 娟

0 引 言

儿童重症病房(pediatric intensive care unit，PICU)指集中收治呼吸衰竭、休克、心力衰竭等儿科危重症患者的病房，PICU收治的患儿病情严重，多需要接受气管插管、有创机械通气等治疗[1-2]。但因上述操作为侵入性治疗，气管插管、有创机械通气治疗在改善患儿通气功能的同时还可增加呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生风险[3]。VAP为常见的院内感染类型，一旦出现VAP可引起撤机困难、住院时间延长，甚至引起基础疾病加重而危及患儿的生命[4]。因此有必要通过分析PICU患儿发生VAP的危险因素以指导临床进行干预，降低PICU患儿VAP的发生风险。目前关于PICU患儿发生VAP危险因素的研究虽有报道，但相关研究较少结合实验室指标进行分析，对于临床指导价值仍较有限。因此本研究旨在通过进一步增加指标，分析PICU患儿VAP发生的危险因素，以期为此类PICU患儿VAP的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年8月在我院PICU行呼吸机置管治疗的196例患儿。纳入标准：①符合机械通气治疗指征，且上呼吸机时间在48 h以上；②PICU住院时间在72 h及以上；③年龄在14周岁及以下。排除标准：①在接受机械通气治疗前已被证实有肺部感染的患儿；②中途转院者；③48 h内死亡者；④合并有支气管哮喘等可引起血pH异常疾病者；⑤糖尿病患儿。本研究通过四川省妇幼保健院伦理委员会批准(批准号：20180103)，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法(1)资料收集：收集患儿性别、年龄、机械通气时间、插管次数、插管类型、患儿来源、抗生素使用情况、糖皮质激素使用情况、质子泵抑制剂、原发疾病、营养支持方式，患儿进入PICU时血液检查指标，包括：血pH、血糖、血小板计数、血浆白蛋白、血红蛋白、铁蛋白、25羟维生素D。根据年龄≤3岁者为婴幼儿，将患儿分为≤3岁组、>3岁组。(2)VAP的诊断：参照《儿童医院获得性肺炎管理方案》[5]及《呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南》[6]制订PICU患儿VAP的诊断标准：①机械通气时间在48 h以上；②肺部出现实体体征或湿啰音；③经气道分泌物培养出病原菌；④发热；⑤肺部CT检查显示有增大的肺部阴影；⑥白细胞计数超过10×109，中性粒细胞百分比>70%。根据有无VAP将患儿分为VAP组和非VAP组，比较上述各因素并采用多因素Logistic回归分析评估各因素对PICU患儿发生VAP的综合作用。(3)病原菌培养：在患儿接受48 h机械通气后，以一次性吸痰管吸取患儿呼吸道分泌物，以巧克力平板、厌氧血平板及麦康凯平板下培养24 h后，采用梅里埃公司的VITEK-32全自动菌种鉴定仪进行鉴定。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况196例PICU患儿中共有23例(11.73%)发生VAP。23例VAP患儿中共分离出病原菌31株，其中以革兰阴性菌为主，占58.06%，革兰阳性菌占32.26%，真菌占9.68%，见表1。

表1 23例VAP患儿病原菌分布情况

2.2 PICU患儿发生VAP的单因素分析单因素分析结果显示：VAP组和非VAP组患儿年龄、机械通气时间、插管次数、插管类型、患儿来源、抗生素使用情况、糖皮质激素使用情况、质子泵抑制剂使用情况、血pH、血糖、血小板计数、血浆白蛋白、25羟维生素D差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 PICU患儿发生VAP的单因素分析

2.3 PICU患儿发生VAP的多因素分析将单因素分析中具显著性差异的因素行多重共线性检查结果显示：容差为0.23～0.66(均>0.1)，方差膨胀因子在2.73～5.14(均<10)，认为上述指标多从共线性可能性低，将各因素进行赋值后以似然比法筛选变量，行多因素Logistic回归分析结果显示：机械通气时间>3 d、插管次数>1次、使用糖皮质激素、使用质子泵抑制剂、血pH升高、血糖升高、血浆白蛋白下降、25羟维生素D下降为危险因素(P<0.05)，见表3。根据多因素分析结果预测值作ROC曲线结果显示，所获得的Logistic模型对PICU患儿VAP预测的AUC为0.840，95%CI为0.784～0.896。见图1。

表3 PICU患儿发生VAP的多因素分析

图1 Logistic模型对PICU患儿VAP预测的ROC曲线分析

3 讨 论

PICU为救治危重症患儿的主要场所，入住PICU的患儿病情多较危重，气管插管、机械通气为常用的代替、控制或改变自主呼吸运动的通气方式，但随着人工气道的建立将导致患儿的上呼吸道屏障被破坏，气道黏膜纤毛清除功能受损[7]。同时机械通气还可使咳嗽反射受抑制而致呼吸道分泌物难以排出，引起呼吸道分泌物滞留，导致致病菌进入支气管、肺组织而出现VAP[8]。本研究结果显示：196例PICU患儿中共有23例(11.73%)患儿发生VAP，与相关报道结果接近[9]。VAP为医院获得性肺炎中最常见且最严重的类型，该病的病死率较普通院内肺炎高2～10倍，因此有必要分析其常见病原菌类型及影响因素，以指导临床进行预防与干预。

本研究气道分泌物培养结果显示：23例VAP患者中共分离出病原菌31株，其中以革兰阴性菌为主，占58.06%，与相关研究结果相一致[10]。鲍曼不动杆菌感染率最高，该菌为常见的院内感染致病菌，其属于严格需氧、非乳糖发酵条件致病菌，感染鲍曼不动杆菌后可引起肺炎、脑膜炎、菌血症等疾病，对患儿的生命健康造成严重影响，近年随着抗生素不合理应用,多重抗药鲍曼不动杆菌感染时有发生。感染率第二的是金黄色葡萄球菌，该菌为革兰阳性菌的代表，可寄生于人及动物的皮肤、口腔、肠道、化脓创口等部位，其可在高温、高盐下存活，但由于细菌结构特点，在70%乙醇中金黄色葡萄球菌可在几分钟内快速被杀灭，临床上可根据该特点进行针对性防控[11]。另外除细菌感染外，真菌感染占PICU患儿呼吸道感染的比例虽不高，但同样需引起注意，防止疏漏。

本研究在单因素分析基础上行多因素分析结果显示：血浆白蛋白升高、25羟维生素D升高为PICU患儿出现VAP的保护性因素，机械通气时间>3 d、插管次数>1次、使用糖皮质激素、使用质子泵抑制剂、血pH升高、血糖升高为危险因素(P<0.05)。具体分析如下：①血浆白蛋白为临床常用的机体营养状态指标，当机体出现肾功能损伤等疾病时可致肾小球的滤过及肾小管重新收功能下降而致血浆白蛋白水平下降。白蛋白水平的下降可使机体内环境稳态受损而致免疫力下降，增加患儿感染的风险[12-13]。②25羟基维生素D为维生素D的体内主要形式，近年的研究显示维生素D不仅在维护人体健康、细胞生长、发育方面有重要的作用，其还可影响单核细胞功能，维生素D缺乏可致单核细胞功能受损而使抗菌肽合成减少引起机会感染[14]。③关于机械通气时间及插管次数方面：机械通气时间越长、插管次数越多患儿出现VAP的风险则越高，这可能与随着机械通气时间延长及插管次数增加患儿的气道受机械刺激加重有关，机械刺激可导致患儿气道黏膜纤毛清除功能受损而增加气道细菌寄生及感染的风险[15-16]。④糖皮质激素及质子泵抑制剂的使用均可增加VAP的发生风险，糖皮质激素为临床常用的免疫抑制剂，其具有抗炎、抗过敏、抗休克、退热等作用，但糖皮质激素的使用可使机体免疫功能受抑制而更易出现细菌感染[17]。质子泵抑制剂为临床常用的抑制胃酸分泌的药物，在PICU患儿中使用主要目的在于预防应激性溃疡，但研究显示质子泵抑制剂可导致体内中性粒细胞、NK细胞活性下降而使机体免疫力降低；另外质子泵抑制剂还可抑制胃酸分泌而使胃内定植菌过度繁殖，再经过返流或误吸而引起肺部感染[18]。⑤血pH及血糖方面：血pH升高、血糖升高均为PICU患儿出现VAP的危险因素，与相关研究结果相一致，国外有研究证实进行保护性通气时可通过允许的高碳酸血症而改善急性呼吸衰竭患者的存活率，降低VAP的发生风险[19]。血糖水平过高则可为细菌的快速繁殖提供便利条件，还可使蛋白质的分解加速、合成下降而使创伤修复功能减弱，增加患儿院内感染的风险[20]。另外有报道称原发肺部疾病为PICU儿童发生VAP的危险因素[21]，本研究结果与上述结果不一致，这可能与该研究仅以肺部疾病为原发病进行分析，而本研究针对神经肌肉疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病等原发病进行分析，与其他疾病相比，原发病为呼吸系统疾病的患儿VAP风险并无明显差异有关。

综上所述，PICU患儿VAP主要以感染革兰阴性菌为主，VAP的发生与患儿的血浆白蛋白水平、25羟维生素D水平、机械通气时间等因素有关，临床上可根据上述因素进行针对性干预。