急性心力衰竭患者接受超滤治疗对肾功能的影响

谭鹏进，李馨，王丽宁，康林，康丽惠，牛永红

急性心力衰竭（心衰）是心血管系统常见急重症，预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%[1]。患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为严重的全球性健康问题之一。利尿剂是心衰药物治疗的基石，约80%的急性失代偿性心衰患者使用利尿剂。但利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活以及与利尿剂相关的致残或死亡等不良反应，是临床的难点。体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法。急性心力衰竭患者合并肾功能不全的情况非常普遍，急性失代偿性心力衰竭国家注册数据库公布了超过100 000例需住院心力衰竭患者的数据，将近30%的患者合并肾功能不全[2]。在临床中，我们发现急性心衰患者血液超滤治疗前后血肌酐有明显波动，以往几项超滤治疗急性失代偿性心衰的临床研究，把血肌酐＞3 mg/dl（265 μmol/L）作为超滤治疗的排除标准[3]。本文旨在对不同肌酐清除率的心衰患者行超滤治疗后肾功能的变化进行研究，为超滤治疗的指征提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2015年1月至2019年3月于清华大学第一附属医院心脏中心住院行超滤治疗的急性心衰患者81例，其中男性48例，女性33例，年龄30～88岁，平均年龄为（69.81±13.59）岁。纳入标准：①心衰伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。②心衰伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张＞10 cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。③因近期液体负荷明显增加，导致心衰症状加重的患者[3]。符合以上三项纳入标准中任何一项即可入选。排除标准：①收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），且末梢循环不良；②肝素抗凝禁忌证；③严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；④急性右心室心肌梗死；⑤需透析或血液滤过治疗；⑥全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。将符合入选标准的超滤治疗的急性心衰患者81例，按超滤前肌酐清除率分为A组[肌酐清除率60 ml/（min·1.73 m2）以上，n=30）、B组肌酐清除率[30～59 ml/（min·1.73 m2），n=34]和C组[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2），n=17]。肌酐清除率的计算采用MDRD简化公式，单位为ml/（min·1.73 m2）。

1.2 方法

1.2.1 心衰超滤治疗方案体外超滤设备采用FQ-16心衰超滤脱水装置（北京哈特凯尔医疗科技有限公司）；穿刺股静脉或右侧颈内静脉，放置8F双腔管建立体外循环通路，肝素生理盐水充分预冲管路和滤器后连接通路；所有患者根据病情调整超滤速度，一般为100～350 ml/h，24 h超滤脱水量2000～5000 ml，依据患者凝血时间予肝素或低分子肝素抗凝治疗。超滤前30 min静脉使用低分子肝素100 U/kg，治疗6～8 h后追加半量。超滤期间不使用利尿剂，超滤结束后，根据病情决定是否应用利尿剂。

1.2.2 观察指标观察3组患者超滤治疗后24 h、1周血肌酐、肌酐清除率、红细胞压积（HCT）、血尿素氮肌酐比值的水平。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间的比较采用方差分析；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料将符合入选标准的心衰超滤治疗患者81例，按超滤前肌酐清除率分为A组[肌酐清除率60 ml/（min·1.73 m2）以上，n=30]、B组肌酐清除率[30～59 ml/（min·1.73 m2），n=34]和C组[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2），n=17]，分析不同的肾功能组肌酐、肌酐清除率、HCT及血尿酸氮肌酐比值变化。三组患者性别、年龄、EF值（射血分数）、超滤时间、总超滤量等基线资料比较无明显差异（P＞0.05），表1。

表1 三组患者超滤治疗前一般临床基线资料比较

2.2 超滤治疗后不同阶段肾功能、HCT、血尿素氮肌酐比值的变化与治疗前相比，所有入选患者在治疗后24 h肌酐升高、肌酐清除率下降、HCT升高，且均有统计学意义（P＜0.05），而超滤治疗后24 h血尿素氮肌酐比值较超滤前无统计学差异（P＞0.05）；超滤治疗后1周肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值较治疗前无统计学差异（P＞0.05）。故可推断心衰患者在超滤治疗后24 h肾功能有所下降，可能与血液浓缩相关；而1周后肾功能恢复至基线水平，表2。

表2 超滤治疗前、治疗后24 h及1周肾功能、HCT、血尿素氮肌酐比值变化比较

2.3 不同肾功能组超滤治疗前后肾功能、HCT、血尿素氮肌酐比值的比较A组和B组患者在超滤治疗后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT较超滤前有统计学差异（P＜0.05），肌酐水平较前升高，肌酐清除率水平较前下降，红细胞压积较前升高；A组和B组患者在超滤治疗后24 h血尿素氮肌酐比值较超滤前无统计学差异（P＞0.05）；A组和B组患者在超滤治疗后1周肌酐、肌酐清除率、HCT及血尿素氮肌酐比值较治疗前均无统计学差异（P＞0.05），表3。C组患者在超滤治疗后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值较超滤前无统计学差异（P＞0.05）；在超滤治疗后1周肌酐和肌酐清除率较治疗前有统计学差异（P＜0.05），且肌酐水平较前下降，肌酐清除率较前升高，但HCT、尿素肌酐比值较治疗前无统计学差异（P＞0.05）。故推断肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超滤治疗后1周，肾功能得到明显改善，且与血液稀释无关，表3。

表3 不同肾功能组患者超滤治疗后24 h及1周肾功能、HCT、血尿素氮肌酐比值变化的比较

3 讨论

心衰专用超滤设备为纠正钠水潴留提供了可靠的工具，能够快速缓解症状，降低再住院率，显示了良好的临床应用前景。但有关超滤治疗急性心衰仍有诸多问题有待解决，如最适指征，何种类型的慢性心衰患者从中获益最大，影响超滤治疗远期预后的因素等[3]。

本研究通过对不同水平肾功能的心衰患者接受超滤治疗后肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值的变化进行研究，为超滤治疗的指征提供依据。结果证实，在肌酐清除率30～59 ml/（min·1.73 m2）和60 ml/（min·1.73 m2）以上的患者超滤治疗后24 h肌酐水平较前升高，肌酐清除率水平较前下降，HCT较前升高，在超滤1周后肌酐和肌酐清除率较超滤前无明显变化。这种肾功能的变化，可能与血液超滤后24 h内血液浓缩、肾前性损伤加重相关，而1周后心衰改善，肾前性因素纠正，肾功能恢复至基线水平。CARRESS-HF研究显示超滤治疗96 h血肌酐水平略有升高，1月后回落到基线水平[4]。本文的结果与既往研究的结论相似。

纳入的所有心衰患者血尿素氮肌酐比值在超滤治疗后24 h及1周较超滤治疗前均无统计学差异。对于不同肾功能组的患者，血尿素氮肌酐比值在超滤治疗后24 h、1周较超滤前均无统计学差异。该结果可能与血尿素氮肌酐比值受影响因素较多有关，如蛋白质摄入量、代谢状态、肾灌注、肾小管损伤、肝功能等。

研究中肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超滤治疗后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值无明显变化；在超滤治疗后1周肌酐水平较前下降，肌酐清除率较前升高，但HCT、尿素肌酐比值较治疗前无变化。故推断肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超滤治疗后1周，肾功能得到明显改善，并且与血液稀释无关。多数心衰可能加重肾功能的损伤，但是肌酐清除率不会完全丧失[5]，静脉充血是导致晚期心衰失代偿患者肾功能恶化的最重要的血流动力学因素[6]，过剩液体的适当清除可以使肾功能恢复。本研究C组患者肾功能受损严重的病因可能更依赖于容量负荷的增加，因此及时纠正了容量负荷对肾功能的影响，同时避免进一步激活神经内分泌系统[7]，使心衰及肾功能受损均得到明显改善。该结果提示肾功能受损严重[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）]的急性心衰患者及时行超滤治疗获益更大。

本研究C组患者肾功能不全较重，临床选择超滤治疗比较谨慎，故样本量较少。在以后的研究中可增加C组患者样本量，更真实地反映超滤治疗对肌酐清除率在15～29 ml/（min·1.73 m2）患者的获益。本研究随访时间较短，还需要延长观察时间，进一步证实超滤治疗对急性心衰患者远期预后的影响。