外科治疗冠心病合并缺血性二尖瓣反流的疗效及围术期并发症的影响因素分析

张伟，杨龙，崔聪，兰占占，张东东，刘春明，王正飞

缺血性二尖瓣反流（IMR）是由于心肌缺血引起心室肌受损，可引起心室重塑、心室扩大、瓣环扩张等，进而导致二尖瓣反流[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者由于存在冠状动脉部分狭窄或闭塞，可导致心肌缺血、左室扩大或乳头肌功能受损，最终引起二尖瓣整体结构改变，表现为冠心病合并IMR，其在临床上较为常见[2]。对于冠心病合并重度IMR患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）的同时，进行二尖瓣手术，可减轻二尖瓣反流症状，改善患者病情。但对于冠心病合并中度IMR患者同时行二尖瓣成形术（MVP）能否得到更好的疗效，仍存在一些争议[3,4]。选择合适的手术方式处理冠心病合并IMR患者，对提高患者生存率和生活质量具有重要意义。本研究对比了行CABG和CABG+MVP治疗的冠心病合并中度IMR患者疗效，并总结分析相关因素，以期为临床治疗提供参考和经验积累。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年9月～2020年9月于郑州市第七人民医院心血管外科接受外科治疗的215例冠心病合并中度IMR患者。纳入标准：冠心病合并中度IMR患者，且二尖瓣反流面积为4～8 cm2；择期手术；未合并其他瓣膜疾病或心脏病。排除标准：感染性心内膜炎；急性肺水肿；严重肝肾功能不全；慢性阻塞性气道疾病。根据手术方法不同分为CABG组（n=124）和CABG+MVP组（n=91）。CABG组中，男性75例，女性49例，平均年龄（62.74±8.16）岁；病变血管支数：两支病变42例，三支病变82例；NYHA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级30例，Ⅲ级71例，Ⅳ级7例；吸烟史58例，既往心肌梗死史23例；合并症：糖尿病39例，高血压62例，高脂血症23例，脑血管事件19例。CABG+MVP组中，男性58例，女性33例，平均年龄（60.13±9.05）岁；病变血管支数：两支病变35例，三支病变56例；NYHA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级55例，Ⅳ级9例；吸烟史46例，既往心肌梗死史19例；合并症：糖尿病26例，高血压48例，高脂血症17例，脑血管事件15例。两组患者一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及其家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 CABG组手术操作选择气管插管机械通气和静脉复合麻醉下进行手术，首先吻合梗塞相关血管，然后吻合其他主要血管。先血管化左前降支，吻合左胸廓内动脉及左前降支，依次序贯吻合回旋支、对角支和右冠状动脉，视术中或术后血流动力稳定状况决定是否需行主动脉内球囊反搏（IABP）。

1.2.2 CABG+MVP组手术操作在静脉复合麻醉和体外循环心脏停搏下进行手术，经胸骨正中切口，取大隐静脉或胸廓内动脉等血管备用，放置食管超声。行升主动脉插管、上下腔静脉插管，建立体外循环。心脏停搏后完成靶血管再血管化，后行MVP。测量二尖瓣环内径，应用缩小尺寸约两个号的硬环，术中行注水实验，食管超声检查二尖瓣修复情况。患者均无二尖瓣置换。

1.2.3 临床资料收集记录并比较患者手术时间、是否行IABP辅助、移植血管数、平均远端吻合口、远端吻合口分布、ICU时间、机械通气时间、住院时间等围手术期指标。

1.2.4 超声心动图检查所有患者术后均行超声心动图检查，记录左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）和二尖瓣反流面积情况，以评估患者手术疗效。

1.2.5 围术期并发症发生情况根据患者围术期是否发生并发症和死亡，分为无并发症组和并发症组两个亚组，对比两组患者临床资料，分析影响围术期并发症的相关因素。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0软件处理，实验数据计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。对影响患者围术期发生并发症的相关因素进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病合并中度IMR患者围术期相关资料CABG+MVP组手术时间、住院时间、LVEF、LVESd均高于CABG组，二尖瓣反流面积低于CABG组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。IABP辅助、移植血管数、平均远端吻合口、远端吻合口分布、ICU时间、机械通气时间、LVEDd相比，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 冠心病合并中度IMR患者围术期相关资料

2.2 冠心病合并中度IMR患者围术期并发症发生情况CABG+MVP组死亡4例（3.23%），其中低心排综合征2例，肾衰竭1例，术后感染1例。CABG组死亡2例（2.20%），其中低心排综合征1例，肾衰竭1例。CABG+MVP组和CABG组发生并发症例数（低心排综合征、脑血管事件、二次开胸、二次气管插管、术后感染、肾功能衰竭）和死亡例数相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 冠心病合并中度IMR患者围术期并发症发生情况（n，%）

2.3 影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的单因素分析根据术后是否死亡或发生并发症，分为无并发症组179例和并发症组36例。两组患者在年龄、既往心肌梗死史、合并症、术前肌酐值、IABP辅助、LVEF相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的单因素分析

2.4 影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的多因素分析年龄、既往心肌梗死史、合并症、LVEF是影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的独立因素（P＜0.05），表4。

表4 影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的多因素分析

3 讨论

对于冠心病合并轻度IMR患者而言，单纯行CABG就能有效改善心肌血供、室壁运动以及二尖瓣反流症状，而重度IMR患者，CABG联合MVP进行治疗能得到更好的疗效，但对冠心病合并中度IMR患者，采用CABG还是CABG联合MVP治疗仍未明确[5,6]。研究显示，对冠心病合并中度IMR患者单纯行CABG治疗，存在术后二尖瓣反流加重和远期生存率降低的风险[7]。也有研究指出同时行CABG和MVP治疗与单纯行CABG，术后并发症和近期生存率相比无明显差异[8]。

本研究结果显示，CABG+MVP组手术时间、住院时间、LVESd均高于CABG组，二尖瓣反流面积低于CABG组。可能与MVP手术操作时间更长以及血管活性、麻醉药物用量较多有关，导致患者术后恢复较慢。但CABG+MVP组LVEF、LVESd和二尖瓣反流面积改善优于CABG组，提示行CABG联合MVP治疗，患者左心室前负荷降低，心功能得到改善，同时处理二尖瓣反流，有效改善患者病情和生活质量[9,10]。这与Teng等[11]研究结果较为一致。

Michler等[12]研究指出，行单纯CABG治疗后，心肌供血改善，之后出现的二尖瓣反流和心血管事件与患者生活质量并不相关。本研究显示，两组IABP辅助、发生低心排综合征、术后感染、肾功能衰竭围术期并发症和死亡例数相比无明显差异。提示CABG联合MVP治疗冠心病合并中度IMR并未额外增加患者围术期手术风险，手术疗效得到保证。本研究对CABG+MVP组采用缩小尺寸约两个号的成形环，可有效纠正瓣叶错位、恢复瓣口对合面积，达到减少反流的目的。临床上对采用单纯CABG还是CABG联合MVP治疗冠心病合并中度IMR获得的益处是否大于手术风险一直没有明确的定论[13,14]。本研究通过观察两种手术方式围术期疗效，分析影响患者围术期并发症的危险因素，结果显示年龄、既往心肌梗死史、合并症、LVEF是影响冠心病合并中度IMR患者围术期并发症的独立因素。虽然CABG联合MVP对高龄患者的治疗效果是可以肯定的，但是高龄的确是增加手术死亡率的重要原因之一，这与高龄患者病程长、合并多种内科疾病，病情复杂有关[15,16]。LVEF是反映心室射血功能的重要指标，对于低LVEF患者术前应该完善诊断远端心肌存活情况的检查，若远端区域心肌存活率低，行CABG手术预后并不佳，还会增加围术期死亡率[17,18]。

综上所述，CABG联合MVP治疗冠心病合并中度IMR临床疗效较好，术后患者心脏功能得到明显改善，未增加围术期并发症和死亡率，为临床治疗策略的选择提供参考依据。对于相对高龄、既往有心肌梗死史、合并症和低LVEF患者应引起临床医师的重视。本研究仍存在一定的局限性，纳入病例数较少，且仅针对围术期疗效进行分析，未纳入中长期随访结果，有待后续进一步研究佐证。