睫毛蠕形螨感染对睑板腺功能障碍患者眼表功能的影响

曾玉贤 王春芳

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是累及睑板腺的慢性、弥漫性病变，主要以睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量异常为特征[1]，发病率在3.5%～70%[2]，目前，MGD的发病机制尚不明确，可能与很多因素有关，其中蠕形螨是导致MGD的常见因素，90%蠕形螨感染患者有睑板腺缺失,其中睑板腺缺失明显(缺失>1/3)者高达58.4%[3]。蠕形螨是人体中最常见的一类小型永久性寄生螨，包括毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，主要寄居于睫毛毛囊、睑板腺及皮脂腺深处，感染加重时会导致眼部瘙痒、异物感等不适症状，及眼表结构的损伤。

Oculus Keratograph 5M(K5M)是一种无创角膜地形图仪，能够研究眼表的不同参数，包括泪河高度(tear meniscus height，TMH)、非浸入性泪膜破裂时间(noninvasive keratography tear break-up time,NI-KBUT)、泪膜脂质层分析、眼红分析、睑板腺功能评分等，通过利用Placido环原理[4]，在多种计算机智能软件分析系统的支持下，可提供对眼表的全面无创评估[5]。K5M评估的参数的客观性和可重复性使我们能够获得可靠的结果，因此它是必不可少的诊断工具[6]。本研究将应用这种最新的眼表综合分析仪测量MGD患者的眼表指标，明确睫毛蠕形螨感染与MGD的关系，为彻底治愈蠕形螨感染相关的MGD患者提供理论支持。

资料与方法

一、一般资料

横断面病例研究。选取2020年12月至2021年8月就诊于山西医科大学第一医院眼科门诊MGD患者110例(110只眼)，其中男性42例(42只眼)，女性68例(68只眼)，年龄(41.85±11.41)岁(20～65岁)。本研究流程符合《赫尔辛基宣言》的要求，并通过山西医科大学第一附属医院伦理委员会批准。所有受试者检查前已签署知情同意书。

二、入组标准与排除标准

入组标准：(1)MGD的诊断标准如下：存在眼部不适症状，如眼干涩、眼痒、异物感、烧灼感等；眼部体征改变，如睑缘结构改变，睑板腺开口堵塞，睑酯分泌性状异常，睑板腺数量缺失等。(2)患者年龄大于18岁，配合检查并签署知情同意书。排除标准：18周岁以下的患者；近3个月内使用局部眼科药物(人工泪液除外)、眼部或眼睑外伤和手术史、眼睑异位(如睑内翻、外翻和双睫状体病)，活动性眼部感染的迹象[7]；患有病变累及眼部的全身疾病；1个月内有角膜接触镜配戴史等。

三、检查方法

所有入选的患者依次进行系统的眼表检查，包括裂隙灯显微镜检查、眼表疾病评分指数(ocular surface disease index，OSDI)问卷调查、以及应用K5M依次检测TMH、NI-KBUT、眼红分析、睑板腺拍照等，最后于显微镜下进行睫毛蠕形螨检测。以上所有的检查项目均由受过系统训练的眼科医生或技师于同一次诊疗过程中依次完成。

1.裂隙灯检查：通过裂隙灯检查，分析患者的睑缘结构有无病变。睑缘异常包括位置异常、睑缘充血、睫毛稀疏或杂乱、睑缘溃疡及新生血管；睑缘泡沫样分泌物等[8]。

2.OSDI问卷调查[9]：该问卷由国际干眼工作小组(International Dry Eye Workshop)制定，分为3个亚量表，分别为“眼部主观感受(必答)”、“用眼习惯(选答)”、“用眼环境(选答)”共12题，每题为0～4分，出现频率越高得分越高，最终OSDI评分=25×得分总和/所回答问题的总数，总分为0～100分；评分≤20分为轻度症状，21～45分为中度症状，≥46分为重度症状。该问卷主要评估过去1周内患者的不适症状，主要内容：是否畏光、眼痛、有异物感，是否因为视力或不适使阅读、夜间驾驶、看电视、操作电脑等活动受限，是否在干燥、大风、空调环境内感到不适[10]。

3.应用Oculus Keratograph 5M眼表综合分析仪依次进行眼表各项检查；检查过程中，应嘱患者靠紧额托，保持正常瞬目并注视分析仪的中心指示点。

(1)TMH：嘱患者摆好体位，调整分析仪的对焦中心直至下睑缘泪河边界锐利，嘱患者眨眼一次后立即点击采集按钮并测量瞳孔中央正下方对应的TMH值，重复3次，取平均值进行分析。

(2)NI-KBUT：调节分析仪对焦中心直至屏幕出现“眨眼两次”，嘱患者眨眼2次后尽量保持睁眼状态并固视分析仪的中心指示点，系统可根据泪膜变化自动记录首次泪膜破裂时间(the first tear film break-up time，BUT-f)和泪膜破裂位置，并经公式计算得到平均泪膜破裂时间(the average tear film break-up time，BUT-ave)。重复3次，取BUT-ave平均值进行分析。

(3)眼红分析：结膜充血表明存在眼表炎症。该仪器利用R-Scan眼表充血评分程序，自动对球结膜及角结膜缘充血程度进行评分，便于临床用药指导和治疗随访。拍摄时嘱患者尽量睁大眼睛并正视前方，充分暴露角结膜。

(4)睑板腺照相：检查体位同上。嘱患者放松眼部向下看，翻转上眼睑，完整暴露睑结膜，调整手势将腺体铺平，利用K5M的红外摄像系统进行拍摄，对得出的图像进行睑板腺缺失面积评分，评分为0～3分，分别对应正常、缺失<1/3、1/3<缺失<2/3、缺失>2/3。

4.睫毛蠕形螨检测：首先取一次性载玻片消毒并滴上一滴香柏油，其次在裂隙灯下用无菌镊子从右眼上睑鼻侧、中央及颞侧分别拔取1根睫毛，共3根/眼，主要选择根部具有袖套样改变的睫毛[6]，置于香柏油中，最后将载玻片于医用生物数码显微镜下(XSP-30，江西凤凰光学科技有限公司，检测放大倍率为40倍)观察并计数蠕形螨的数量。毛囊蠕形螨检测阳性参照如下标准：(1)计数显微镜下可见的不同生长时期的所有蠕形螨；(2)患者的上眼睑蠕形螨计数≥3条/3根睫毛[11]。

四、统计学分析方法

结 果

一、MGD患者眼部蠕形螨检出阳性率以及两组间年龄、性别的关系

MGD患者110只眼中检出蠕形螨感染的有66只眼，阳性率为60%，蠕形螨检出阳性组与阴性组的年龄分别为(43.55±12.48)岁、(39.32±9.30)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。女性患者蠕形螨检出阳性率高于男性(68%vs.48%)，差异有统计学意义(χ2=4.339，P=0.037)。

二、MGD患者蠕形螨检出阳性组和阴性组眼表指标比较

两组患者OSDI评分、上睑板腺缺失评分、眼红分析比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；TMH、NI-KBUT比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 MGD患者蠕形螨检出阳性组和阴性组眼表功能比较

三、MGD患者不同严重程度OSDI评分与眼表各项指标的相关性分析

经Spearman相关性分析结果显示，MGD患者中不同严重程度OSDI评分与NI-KBUT(rs=-0.301，P<0.05)呈负相关，与上睑板腺缺失评分(rs=0.395，P<0.05)呈正相关，与TMH、眼红分析无明显相关(均P>0.05)。见表2。

表2 MGD患者OSDI评分与眼表各项指标的相关性

四、蠕形螨检出阳性组蠕形螨的数量与眼表各项指标的相关性分析

经Spearman相关性分析显示，蠕形螨检出阳性组的MGD患者中蠕形螨的计数与OSDI评分(rs=0.440，P<0.05)、上睑板腺缺失评分(rs=0.279，P<0.05)呈正相关，而与TMH、NI-KBUT、眼红分析无明显相关(均P>0.05)。见表3。

表3 蠕形螨阳性MGD患者蠕形螨计数与各项指标的相关性

讨 论

长期以来人们将蠕形螨视作一种与人体共生的无致病性寄生虫，由于蠕形螨病与年龄高度相关并且经常在无症状的成年人中发现，因此该螨的致病性一直受到人们的争论，直到近几年研究者才逐渐注意到其对眼表的致病作用，而人体是否出现感染表现取决于蠕形螨感染的数量及人体的免疫功能。目前，眼部蠕形螨感染致MGD的致病机制尚未完全明确，综合国内外文献报道，现阶段研究主要认为与蠕形螨的机械刺激、细菌的载体作用和炎症-免疫反应等有关[12]。

既往研究表明，蠕形螨的检出率与年龄明显相关[13]。本研究结果表明睑板腺功能障碍患者蠕形螨检出阳性率为60%，这个结果与张瑜等[2]的研究结果基本相符；蠕形螨检出阳性组与阴性组年龄无明显差异(P>0.05)；本研究发现女性患者蠕形螨检出阳性率高于男性(68%vs.48%)，且差异有统计学意义(P>0.05)，与Zeytun等[14]的研究结果一致，而Zhao等[15]研究发现蠕形螨感染与性别无统计学相关性。

本研究发现蠕形螨感染患者OSDI评分、上睑板腺缺失评分及眼红分析高于非蠕形螨感染患者，提示蠕形螨感染可能是通过引发炎症反应进而导致MGD患者眼表及睑板腺损害的重要因素；本研究还发现MGD患者中不同严重程度OSDI评分与NI-KBUT呈负相关(rs=-0.301，P<0.05)，即NI-KBUT越短，OSDI评分越高，提示蠕形螨感染可能通过加重MGD患者的睑板腺面积缺失，导致脂质层分泌减少，泪膜稳定性遭到破坏使得泪膜破裂时间变短，对眼表的保护作用减弱，加重了患者眼干涩、烧灼感等不适症状。

本研究发现感染蠕形螨的MGD患者中蠕形螨的数量与OSDI评分(rs=0.440，P<0.05)、上睑板腺缺失评分(rs=0.279，P<0.05)呈正相关，此结果与Liang等[16]研究结果相符合，表明蠕形螨感染数量越多，患者OSDI评分越高，上睑板腺缺失面积也相应增多。既往研究发现皮脂蠕形螨感染会导致腺泡直径变大，密度减少，以及睑板腺数量也变少，导致脂质分泌减少[17]；此外，蠕形螨会机械性堵塞睑板腺的开口，阻碍其分泌物及死亡代谢产物的排出，导致睑板腺堵塞加重[15]。蠕形螨进出毛囊及皮脂腺时，可将自身携带的病原微生物带进组织内，引起睫毛毛囊及腺体周围炎细胞浸润及纤维组织增生，使睑板腺解剖结构发生改变[18]。

既往研究[19]发现K5M不仅能够提供TMH、NI-KBUT、脂质层观察、眼红分析、睑板腺照相等重要的眼表检查，并且在测量泪膜破裂时间上具有较好的重复性，相比传统的泪液分泌试验、荧光素钠染色等检查方法，K5M的检查更为舒适，检查结果具有更好的灵敏性、客观性及可靠性，受检者的依从性更好[20]。

蠕形螨作为一种专性寄生螨, 寄居在人眼睑的仅有毛囊蠕形螨及皮脂蠕形螨，其中皮脂蠕形螨寄居于睑板腺导管和睫毛的皮脂腺深处，会扰乱睑板腺的生理功能，与MGD发生存在一定关系，本研究中未区分蠕形螨的种类，睫毛取样皮脂蠕形螨检出率低，共聚焦活体显微镜能够对MGD患者睫毛毛囊内的蠕形螨进行无创定量的检测，进而提高皮脂蠕形螨的检出率[21]，此外，本研究是横断面研究，它说明了关联性而不是因果关系，未来需要进行前瞻性研究，以进行更深入的探索。根据以上研究结果得出，蠕形螨感染在MGD的发病过程中存在一定的致病作用，因此，临床医师对怀疑有蠕形螨感染的患者，应重视对蠕形螨的检测，进而保证临床治疗效果得到更大的提升。