右美托咪定复合丙泊酚用于小儿MRI检查的镇静效果观察

胡瑞 曾毅 董克秋 丁湘南

MRI 已成为诊断许多儿科疾病的关键成像工具，MRI 检查是非创伤性的，并能提供高分辨率的图像，但因其扫描时产生的强磁场会产生巨大的噪音[1.5T（特斯拉）噪音可以达到90 分贝，3.0T 可以超过130 分贝[1]]，儿童，尤其是婴幼儿对巨大的噪音以及陌生的环境会产生恐惧心理，往往不配合检查，需要进行镇静，同时在MRI 扫描期间体动会产生伪影，若在一个序列的成像过程中发生任何体动，则必须再次重复扫描整个序列，因此需要深度镇静甚至全身麻醉，以保证获得高质量的诊断图像。以往使用的镇静药物有水合氯醛、氯胺酮、咪达唑仑和丙泊酚等，其中丙泊酚因诱导迅速、恢复时间短，并且可以轻松达到所需的镇静水平，已成为最常用的药物之一，但其会导致平均动脉压（MAP）降低，且会引起剂量依赖性的呼吸频率、潮气量的减少及上呼吸道梗阻，研究显示镇静相关呼吸道不良事件发生率高达20.6%[2]。右美托咪定（DEX）已广泛用于儿童围术期及镇静，本研究旨在探讨丙泊酚与DEX 用于儿科MRI 检查的镇静效果及不良事件发生率。

1 材料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，随机选取我院2021年2～6月拟行MRI 检查的住院患儿40例，年龄2～6 岁，体重10～22kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，其中男18 例，女22 例，随机分为P 组（单纯丙泊酚组）和PD 组（丙泊酚复合DEX 组），各20 例。排除标准：对已知药物有过敏史、先天性紫绀型心脏病、有体内金属植入物、急性呼吸道感染症状或体征、扁桃体腺样体肥大以及有精神病史的患儿。

1.2 方法在预约检查前一天进行术前访视并评估患儿，告知患儿家长镇静相关风险后签署知情同意书。所有患儿术前禁固体食物8h，禁清亮液体2h。镇静治疗开始前建立静脉通路。按照事先制定的镇静流程，当护士通知下一个患儿准备检查时，由家长安慰患儿平躺在治疗床上，监护开始，P 组静脉推注2.5～3mg/kg 丙泊酚，并使用加长微量泵管在检查室外继续泵注丙泊酚150～250μg.kg-1.min-1。PD 组静脉推注2～2.5mg/kg 丙泊酚，随后使用1μg/ml的DEX 稀释液0.3μg/kg（0.1gDEX 原液+0.9%氯化钠注射液99ml 配置）静脉推注，推注时间10s，并继续泵注丙泊酚100～200μg.kg-1.min-1。两组患儿在达到满意镇静评分（改良警觉、镇静观察评分，OAA/S）2 分时，由麻醉护士将患儿抱至MRI 检查床上，摆放体位确保气道通畅后，给予鼻导管吸氧，并连接IRADIMED 3880 磁共振监护仪（INVIVO，美国）监测患儿ECG、SpO2达标后开始MRI 检查，若检查期间发生体动或气道梗阻无法继续完成检查时，则吸入七氟烷进行镇静补救，检查完成后送往门诊恢复室（PACU）监护，当Aldrete 评分≥9 分时送回病房。

1.3 观察指标①两组患儿一般情况、检查时间及检查完成后的苏醒时间（Aldrete 评分≥9 分）。②开始镇静前的基础HR、MAP 和诱导镇静后1min、3min、5min 的HR 和MAP，使用警觉/镇静观察（OAA/S）评分评价镇静效果：对呼唤名字反应迅速（清醒），5 分；正常语调呼名反应迟钝，4 分；大声呼名有应答，3 分；呼名无应答，摇动头部才有反应，2 分；摇动头部无反应，需疼痛刺激才有反应，1 分。③镇静失败后七氟烷补救次数、检查期间心动过缓、低血压和呼吸抑制、气道梗阻（打鼾或喘鸣）的发生情况。

1.4 不良事件定义镇静治疗开始后HR＜60 次/min定义为心动过缓；氧饱和度下降低于92%并持续30s 定义为呼吸抑制；出现打鼾或喘鸣定义为气道梗阻；MAP 变化幅度超过±20%，则判定为高血压或低血压；镇静失败：因体动或气道梗阻无法完成检查而需要使用七氟烷吸入补救。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿的年龄、体重、MRI 检查时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。与P组比较，PD 组HR 在诱导镇静后1min、3min、5min显著降低，MAP 在诱导镇静后1min、3min 显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿MAP 在诱导后5min 时差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。MRI 检查期间，两组患儿需镇静补救、心动过缓的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；P 组低血压、呼吸抑制、气道梗阻的发生率高于PD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患儿一般情况及MRI检查时间、苏醒时间比较（±s）

表1 两组患儿一般情况及MRI检查时间、苏醒时间比较（±s）

组别年龄（岁） 体重（kg） 检查时间（min） 苏醒时间（min）P 组 3.70±1.38 14.60±3.37 13.60±1.90 16.65±2.49 PD 组 3.90±1.61 15.35±4.29 14.05±2.06 17.95±2.01 t -0.420 -0.614 -0.717 -1.812 P 0.677 0.543 0.478 0.078

表2 两组患儿诱导镇静后HR 及MAP 变化情况（±s）

表2 两组患儿诱导镇静后HR 及MAP 变化情况（±s）

观察指标 基础值 1min 3min 5min HR（次/min）P 组 96.05±5.96 77.15±9.10 86.05±3.44 88.90±3.85 PD 组 98.30±6.43 69.70±6.23 82.85±4.94 84.75±6.86 t-1.147 3.020 2.376 2.357 P 0.258 0.005 0.023 0.024 MAP（mmHg）P 组 54.65±4.23 51.25±2.44 52.75±2.93 53.15±3.67 PD 组 53.90±4.06 61.55±4.77 58.05±4.41 51.80±3.69 t 0.572 -8.587 -4.468 1.159 P 0.571 0.000 0.000 0.254

表3 两组患儿检查期间镇静补救及不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

本研究使用静脉推注的方式给予患儿DEX，主要原因在于能够快速起效，评估镇静深度满意后立即开始MRI 检查，而DEX 推荐的给药方式以静脉泵注10min 来给予负荷剂量，以避免在快速或大剂量推注后出现外周血管α2受体激活导致高血压和反射性心动过缓的血流动力学效应，然而对于目前临床上众多的等待MRI 检查的患者来说，扫描及等待时间长，诱导镇静时间也相应延长，明显会导致间隔时间延长，从而降低效率并延长了因镇静而需要禁食的时间，降低了镇静成功率[3]，同时有研究显示[4]，给予儿童快速静脉推注DEX（＞5s）不会引起明显血流动力学反应的半数有效量（ED50）为0.49μg/kg，并且发现剂量为0.3μg/kg 是血流动力学变化的转折点，因此本研究使用该安全剂量。在儿科MRI 检查时给予DEX 之前，预防性使用抗胆碱能药物（AD）的研究中发现[5]，未使用AD 的DEX镇静组HR 和收缩压均降低，但最小收缩压与镇静前的百分比变化无显著性差异，而预防性给予AD后，最大收缩压在AD 组上升的百分率是非AD 组的36 倍，因此预防性给予AD 除了能够改善临床上不显著且短暂的HR 和收缩压增加外，并无其他优势。

目前在大多数研究中对心动过缓的定义是低于术前清醒状态下基础值的20%，而基础HR 在儿童中难以测量，临床上因检查前患儿焦虑、紧张、哭闹等因素导致基础值往往较高，并且儿童正常的HR 通常在睡眠时较清醒状态下降低15%～20%，因此并非所有的心动过缓都需要干预，其中一定程度的心动过缓具有降低机体氧耗的生理学意义[6]。本研究对心动过缓的定义是HR＜60 次/min，这也符合美国心脏病协会儿科高级生命支持中建议进行干预措施的定义[7]。

本研究显示，PD 组在静脉推注DEX 0.3μg/kg后1min，MAP 由（53.90±4.06）mmHg 上升至（61.55±4.77）mmHg，HR 由（98.30±6.43）次/min 下降至（69.70±6.23）次/min，与P 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），之后MAP 逐渐下降，HR 开始回升，并在给药5min 后两组患儿HR、MAP 接近平稳，差异无统计学意义，这是由于DEX 的双相血流动力学反应所致，即静脉推注时外周血管收缩致压力感受器反射性激活，HR 下降，随后DEX 作用在中枢α2受体后，通过降低交感活性（HR 降低）从而发挥镇静、降压的作用，但两组患儿MAP 变化范围在20%之内，Jooste 等[8]在儿童心脏移植术后通过心导管5s 内给予DEX 后发现小于0.5μg/kg 的剂量在临床上耐受良好，这些暂时性压力变化在体循环比肺循环中更加明显并导致HR 降低，且舒张压的增加百分比大于收缩压，这可能是由于儿童基础HR 相对较快，窦房结功能障碍发生率低的原因。在关于治疗儿童苏醒期躁动的研究中发现[9]，0.75μg/kg DEX 于5s 内推注，可导致潮气量下降，但不会影响氧饱和度，且在儿科患者中表现出良好的耐受性，推测这可能是因为迅速推注DEX 消除了刺激外周和中枢α2肾上腺素受体之间的时间差所致，能够快速控制躁动的发生。在MRI 扫描期间低血压、呼吸抑制、气道梗阻方面，P 组发生率显著高于PD组，已有研究证实[10]，在儿童中随着丙泊酚麻醉深度加深，整个咽部气道横截面积会减小，其中在会厌水平的下咽部最为明显。P 组镇静补救4 例，主要是由于气道梗阻，无法顺利完成检查，而需要停止丙泊酚泵注改用吸入七氟烷，但与PD 组比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。Makoto 等[11]报道在MRI 检查时单独使用丙泊酚镇静，呼吸道不良事件及低血压的发生率显著增加，复合使用0.5μg/kg DEX 可以降低呼吸道不良事件发生率，并可减少丙泊酚使用总量的31%，且苏醒时间没有差异，本研究结果与其相似。有研究发现即使使用高剂量DEX 2～3μg/kg 静脉泵注10min 作为儿童MRI 的唯一镇静剂时，心动过缓的发生率为16%，但血压依旧可以保持在20%波动范围内，仅苏醒时间会显著延长，并且无不良并发症[12]。另一项研究也提示DEX 镇静期间只要儿童有良好的灌注和血压，不必采取积极的措施来干预心动过缓[13]，因此PD 组中3 例心动过缓未使用药物干预，镇静结束后均自行缓解。

综上所述，虽然在儿童MRI 检查期间使用丙泊酚与呼吸道不良事件相关，但因其可以快速起效并诱导至合适的镇静深度，在相关研究中依旧推荐使用[14，15]，DEX 作为丙泊酚的良好佐剂，能够降低呼吸道不良事件的发生率，对血流动力学的影响是短暂的。