创伤弧菌脓毒症2例实验室诊断

吴细妹 冼小云 谢桂英

创伤弧菌（VV）属于弧菌科，低度嗜盐性革兰阴性杆菌。细菌形态短小，稍弯曲逗点状、微弯、弯曲状，具有嗜盐、嗜温两大特性。该菌普遍生存于全球水温较高的各河海交界处水域，例如美国、东南亚等地的沿海城市[1]。我国主要分布区域是东南沿海与台湾[2]。VV 是人类、水产养殖业重要病原菌，可通过多种方式感染人类。吃未煮熟的污染海产品、海洋生物刺伤、患处暴露于海水等都可能成为VV 侵入人体的途径。VV 感染可由不同的侵入方式引起不同和相同的症状体征，常见临床症状有蜂窝织炎、胃肠炎、坏死性筋膜炎、脓毒血症及肢体坏死。VV 感染后48h 内可出现感染性休克、皮肤肌肉坏死，很快进展为多脏器功能衰竭，病死率可高达50%以上[3～6]。危害人类健康的三大弧菌VV、霍乱弧菌、副溶血弧菌中，感染后引起人类死亡率最高的是VV，2006年VV 被列入最危险的细菌。VV的生物特性决定它的感染情况分布存在地域性不同，导致临床上对VV 的疾病特点及诊疗方法存在认知的局限性。本研究回顾性分析我院2020～2021年收治的2 例散发VV 感染性脓毒症病例的病原体特征及病例特点，以加强对该病的认知。

1 临床资料

我院2020年8月～2021年12月收治2 例VV感染病例，1 例转院，1 例死亡。

病例1，男性，65 岁，卖鱼个体户，既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎等基础疾病。2020年12月13日在自家鱼档营业时被福寿鱼鱼鳍扎伤小指，扎伤后未进行处理。第2 天出现发热、畏寒、气促、头晕、四肢乏力，左手弥漫性高度肿胀，疼痛进行性加重。第3 天下午入住我院。入院时左手第5 指有一破溃口，左手肿胀到达左侧肘关节，局部组织发黑，无水疱，伴有发热、畏寒、气促、头晕、四肢乏力。入院后予头孢曲松+莫西沙星抗感染、监护治疗，实验室检查ALT 136IU/L、AST 161IU/L、CR 185μmol/L、UREA 11.02μmol/L 、CK 994IU/L、CKMB 68IU/L、LDH 291IU/L；PT 200s、APTT 133.8s；WBC 19.67×109/L；PCT 11.74ng/ml。患者出现脓毒血症导致心、肝、肾多脏器功能以及凝血功能损害，18 时家属要求转上级医院治疗。患者血液标本培养有VV 生长。

病例2，女性，58 岁，餐饮服务员，既往有心脏瓣膜置换术后10年，宫颈癌术后5年等疾病，2021年11月24日无诱因出现发热、气促、咳嗽，当晚出现气促加重、呼吸困难、不能平卧、精神状态极差。第2 天下午15 时入院，入院时突发呼吸心跳骤停，抢救后恢复呼吸心跳，但意识不清，气管切开辅助呼吸，入住重症监护室抗感染、监护治疗。查体时发现喉头严重水肿，右颌面部、颈部皮肤肿胀，口咽、咽喉部周围软组织明显水肿。右颌面部、颈部皮肤瘀青，局部有水疱形成。实验室检查结果ALT 100IU/L、AST 146IU/L、CR 127μmol/L、UREA 8.07μmol/L、CK 684IU/L、CKMB 147IU/L、LDH 904IU/L、AMY 779 IU/L；肌钙蛋白I 1 567.1pg/ml、肌红 蛋 白39.9ng/ml；pH 6.94、PCO219.6mmHg、乳 酸20mmol/L。患者出现脓毒血症导致感染性休克，心、肝、肾、胰腺等多脏器以及凝血功能衰竭，情况非常危重，23：40，再次突发休克，抢救无效死亡。患者气管抽吸痰标本涂片偶见少许弧形G-杆菌，培养有VV 生长。该患者感染途径具体不详，考虑是食用污染VV 的海鲜，或者清洗海产品时颜面部伤口接触染菌海鲜或染菌污水引起。

2 实验室诊断

2.1 仪器与试剂美国贝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套G-杆菌鉴定药敏试剂NUC61、珠海迪尔DL-Bt112血培养仪。血平板、巧克力平板、麦康凯平板购自广州迪景。氧化酶试剂购自杭州滨和。

2.2 方法

2.2.1 标本采集、革兰染色及细菌培养 病例1 采集需氧、厌氧双瓶血液标本置于血培养仪35℃恒温培养，仪器报阳后按血培养阳性标本处置程序处理。病例2 气管插管辅助呼吸后采集抽吸痰标本。采集标本后分别接种血平板、巧克力平板、麦康凯平板放35℃恒温培养箱培养，同时将标本涂片革兰染色镜检。

2.2.2 细菌鉴定及药敏试验 配制0.5 麦氏单位浊度的菌悬液，采用贝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自动细菌鉴定药敏分析仪及其配套G-杆菌鉴定药敏试剂，上机进行鉴定药敏试验。结果判断采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）M45-3 2015年标准。

2.3 结果

2.3.1 细菌培养及鉴定结果 病例1 血液培养报阳后抽取血培养液转种血平板，同时涂片革兰染色镜检，镜下可见微弯曲逗点状小杆菌，见图1。培养24h 后菌落呈灰黄色、光滑湿润、不透明状，见图2。取菌落涂片镜下可见典型的弯曲状弧菌形态，见图3。菌落上机鉴定为VV。病例2 气管抽吸痰标本血平板、巧克力平板上只出现几颗灰黄色、光滑湿润、不透明状菌落，麦康凯平板上生长不良，见图4、5，取菌落涂片镜下可见典型的弯曲状弧菌形态，见图6。菌落纯培养后上机鉴定为VV。

2.3.2 药敏结果 2 例VV 感染患者，病例1 对头孢西丁、头孢唑啉耐药，其余抗菌药物均为敏感，见表1。病例2 入院当天死亡，未行药敏试验。

3 讨论

VV 感染人类的途径主要有两种，一种是消化道感染，另一种破损皮肤黏膜感染。消化道感染因食用生的或未煮熟的牡蛎、生蚝等海产品引起，此感染途径往往引起原发性VV 败血症，死亡率高于50%。破损皮肤黏膜感染通常是肢体被污染有VV的海产品刺伤，或者是伤口被带菌海水污染引起。皮肤黏膜感染途径表现为受感染肢体局部的皮肤、肌肉坏死等，进而发展为败血症[7～9]，死亡率约为25%。VV 感染临床上可表现为蜂窝织炎、胃肠炎、坏死性筋膜炎、严重的败血症及肢体坏死[3]。VV脓毒血症起病很急，进展迅猛，死亡率高，合并休克、多器官功能衰竭时死亡率可达90%[10]。本研究病例1 为卖鱼个体户，既往体健，无基础疾病，因左手尾指被污染有病原菌的福寿鱼鱼鳍扎伤而感染，其感染途径明确。暴露48h 后出现患肢局部皮肤、肌肉坏死、出现脓毒血症导致全身多脏器包括心、肝、肾功能损害，入院后给予积极抗感染治疗，在其家属要求下，转诊去上级医院，后在其血液标本中培养出VV。病例2 为餐饮服务员，具体感染途径及时间不详，患者口咽、右颌面部高度肿胀、瘀斑，考虑感染途径可能是食用了污染病原菌的海产品或颜面部有伤口接触了带菌的污水或海产品。此例患者有基础疾病，癌症术后免疫功能低下，有心脏瓣膜置换史，入院时情况已相当危重并突发感染性休克，抢救成功后入ICU 监护治疗，出现了心、肝、肾、胰腺等多脏器功能衰竭，当晚23：40 死亡。其气管抽吸痰标本革兰染色镜检发现每个油镜视野中偶见几个弧形G-杆菌，立即查看其病历，发现患者已经死亡，故未行药敏试验。病例1 VV 药敏结果显示仅对头孢西丁、头孢唑啉耐药，对三代头孢、喹诺酮类其他抗菌药物均敏感。

VV 具有嗜盐和嗜温性，生存繁殖最适盐度是10‰～18‰，最佳温度是20℃～30℃，海水的平均盐度基本超过30‰，因此最适合VV 生存的环境是河海交界处。当水温在13℃以下时，VV 休眠不繁殖，将海产品食用前冷藏至低于13℃，可减少被VV 感染风险。VV 嗜温嗜盐的生物特性，决定了该菌感染病例有地域差异且多呈散发，因此临床上存在一些对VV 感染患者治疗经验不足、易延误诊治的情况[11]，因此提高对VV 感染认知很重要。通过破损皮肤黏膜感染VV 时，患者就诊时通常表现为发烧、肢体红肿疼痛。尤其有海水接触史、海产品例如贝类、鱼鳍扎伤史后出现发热、低血压、局部红肿热痛等感染症状，应考虑VV 感染的可能[12]。VV 感染患者的血液、渗出液、水疱液、脑脊液均可以作为病原体培养标本，均可分离出病原菌。VV 的实验室诊断目前主要有传统的微生物培养法、免疫学方法检测特异性抗体、分子生物学方法[13]。针对不同的检测手段可采取不同的标本类型进行检测。临床积极送检病原学检查有助于及早诊断，使用抗菌药物后，组织或血疱液等标本阳性率可高于血液培养。早就诊、早识别、早启动多学科联合（MDT）抢救是VV 脓毒症救治的关键。早期获得合理的抗菌药物治疗，适时采取外科清创干预是愈后的重要因素。