一次性电子输尿管软镜与可重复使用电子输尿管软镜联合负压吸引鞘治疗上尿路结石疗效的比较

谭剑敏，高 贇，傅鑫华，马魏魏，骆志超，徐 逸，李大伟

(上海市静安区闸北中心医院泌尿外科，上海 200070)

上尿路结石是泌尿外科的常见病及多发病，目前对于<2 cm的上尿路结石，输尿管软镜下碎石已成为首选方案[1]。近年来，随着负压吸引输尿管软镜鞘的应用，碎石过程中的疗效及安全性有所提升，但使用的软镜需重复消毒，在消毒不严格及管腔内有血液残留时会增加交叉感染的风险，由此国内外研发出一次性输尿管软镜，并在临床上逐步推广。本文将从手术时间、结石清除率、术后住院时间及术后并发症发生率各方面，比较一次性输尿管软镜与可重复消毒软镜的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月-2021年12月在上海市静安区闸北中心医院手术的64例患者的临床资料，根据术中使用软镜种类不同分为一次性输尿管软镜组和重复消毒输尿管软镜组，术中均联合负压吸引鞘。

纳入标准：年龄大于18岁，单侧或双侧肾、输尿管上段结石，结石直径8～25 mm，体外冲击波治疗疗效不佳，自愿签署手术知情同意书。

排除标准：肾脏结构异常，严重的尿道、输尿管狭窄，明显凝血功能障碍性疾病，严重心肺功能不全，尿培养阳性未得到控制者。

1.2 手术方法一次性输尿管软镜组采用珠海PUSON公司PU3022A一次性输尿管软镜，插入管外径F9.2，可重复使用电子输尿管软镜采用奥林巴斯公司V2一次性输尿管软镜，插入管外径F8.4。灌注泵压力120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量0.3 L/min持续灌注。两组均使用Y型输尿管负压吸引鞘(广州维力F12～14，男性46 cm、女性36 cm)，外端和结石收集瓶相连后再连接中心负压，中心负压150～200 mmHg。

手术全身麻醉下进行(喉罩)，取截石位，输尿管硬镜(F8/9.8 Wolf)先行输尿管检查，上段输尿管结石推入肾盂，留置COOK超滑导丝(0.035英寸，1英寸=2.54 cm)，顺导丝进输尿管鞘至肾盂，有明显阻力或留置软镜鞘困难者留置双J管2周后行二期手术。输尿管鞘内放置软镜，调整鞘的位置，尽量位于肾盂输尿管交界处，转动镜体寻找肾各盏结石，经输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤(大华钬激光机60 W)，伸出输尿管软镜前端0.5 cm进行碎石，部分肾下盏结石用取石网篮(波科公司)取出至中盏或上盏碎石，结石粉碎后的大颗粒再用取石网篮取出体外。术毕留置F6双J管和导尿管，术后1 d复查腹部平片或泌尿系计算机断层扫描(computed tomography CT)，了解残石情况(即刻清石率)，术后4周复查腹部平片或泌尿系CT(4周清石率)，了解术后疗效。

1.3 疗效判断与观察指标影像学无结石或残留结石直径<4 mm且无临床症状者定义为碎石成功。观察术后出血、感染及输尿管损伤等并发症发生情况，术后随访3～6个月。

2 结 果

2.1 一次性输尿管软镜组和可重复消毒软镜组临床资料的比较一次性输尿管软镜组30例，其中肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvicangle，IPA)<30°者5例，留置2周双J管者8例(一期置软镜鞘失败)；可重复消毒软镜组34例，其中IPA角<30°者6例，留置2周双J管者9例(一期置软镜鞘失败)，详见表1。两组均完善术前检查，泌尿系B超、计算机断层扫描(computed tomography CT)等，术前中段尿培养阴性。两组患者在手术时间，术后住院时间、即刻清石率、术后4周清石率及术后并发症发生情况方面差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 两组患者术前临床资料的比较 [例(%)]

表2 两组患者术后情况的比较 [例(%)]

2.2 两组患者术后并发症发生情况及处理方式两组术后4周清石率不佳者各3例，均发生在IPA角<30°的患者中，4例行体外冲击波碎石加排石床物理排石，2例行小通道经皮肾镜碎石术，均成功。输尿管软镜碎石并发症包括术后出血、输尿管损伤、术后感染这几个方面，两组出现并发症各4例，两组均有2例输尿管损伤，2例术后感染，均无出血导致血红蛋白明显下降的并发症发生。输尿管损伤为(Clavien-Dindo)1～2级者，退输尿管鞘时发现，均为一期未留置输尿管支架患者，予术后留置双J管6周后拔管。术后4例感染患者体温均大于38 ℃，予升级抗生素保守治疗后感染得到控制，均无如脓毒血症、感染性休克等严重并发症发生。术后随访3～6个月，两组患者均未发生结石复发及输尿管狭窄。

3 讨 论

输尿管软镜经尿道-膀胱-输尿管-肾盂-肾盏这一自然腔道进入人体，更接近于“无创”,且适应证广、清石率较高、术后恢复快,较其他疗法优势明显[2]。特别是与经皮肾镜相比，在防止术后出血方面有很大优势，本研究两组患者均无术后出血，说明2种输尿管软镜效果相似。输尿管软镜碎石时，我们更倾向使用带负压吸引的输尿管鞘，因肾结石在伴有感染的情况下如若不及时治疗会导致脓毒血症或感染性休克，而联合负压吸引鞘可以充分利用鞘与镜体之间的空隙，粉末样碎石可随负压吸引排出体外，减少套石网篮进出鞘的次数，可避免反复进镜对输尿管的损伤。有文献报道RIRS术后发热的发生与术中肾盂内高压及手术时间的长短有关发生率甚至可达27.9%[3]。本研究采用的负压吸引鞘，能保证出水效率，降低肾盂内压。同时由于手术效率的提高，手术时间缩短，减少了毒素吸收的时间和循环入血的数量，降低了术后感染发生率。本研究中患者应用负压吸引鞘操作，术后两组各发生2例术后感染，感染并发症比例分别是13.33%(一次性软镜组)与11.76%(重复消毒软镜组)，两组无明显区别，且远低于文献报道，予升级抗生素治疗治愈，未出现严重感染类并发症。但值得注意的是出现感染的4例患者均为女性，年龄均在45岁以上，且有不同程度的糖尿病，因此对于这类患者手术中更应谨慎操作，尽量缩短手术时间，降低肾盂压力。使用负压鞘手术中应注意，可利用负压鞘远端斜型管缝隙孔，调整吸引压力，减少视野中“暴风雪”现象(碎石时碎石粉末及小颗粒占满视野导致视野不清，类似暴风雪)，手术应在低压力范围开展，若是术中负压吸引期间肾内压力为负，应于第一时间暂停操作，减小负压或者增大灌注量使肾盂内压恢复至正值，确保手术顺利开展。有文献表明配合负压吸引鞘的最大负压应控制在10 kPa以内[4]。近年来我们已把输尿管软镜联合负压吸引鞘碎石作为治疗上尿路结石的标配。最新的国内输尿管软镜取石术专家共识指出输尿管软镜碎石术治疗直径≥ 2 cm 的肾结石是可选方案之一[5]。因配合有负压吸引鞘，我们把软镜碎石适应证略微扩大，控制结石直径在2.5 cm以下。

输尿管软镜分为电子输尿管软镜和纤维输尿管软镜，前者的图像清晰度、重量与可操作性明显优于后者，但输尿管软镜价昂易损，且受术者熟练程度、结石复杂程度、激光激发、手术时间和器械进出工作通道次数等多因素影响,可复用的电子软镜可连续使用的次数一般不超过100次[6-7]，甚至使用仅10余次时就需要进行维修，每次维修均需3～7 d,花费数千甚至上万元不等。且由于软镜内腔窄而长,消毒不严格易造成严重感染。要达到高水平消毒需购置专用设备，并由专职人员负责，消毒流程耗时较长，而基层医疗机构多仅能购置一套可复用软镜,严重影响临床使用。另外常规低温消毒可造成成像清晰度明显下降,进一步缩短使用寿命,增加了维修和维护成本[8-9]。高昂的维修费和清洗消毒导致使用成本明显升高，且存在交叉感染风险，因此，国内外已研发出了一次性电子输尿管软镜。有研究表明一次性电子输尿管软镜术中视野清晰，操作灵活，能够达到与可重复输尿管软镜相似的手术效果[10]。

我们选用的是珠海普生医疗科技有限公司研发的PU3033A一次性输尿管软镜，镜长65 cm，插入管外经F9.2，弯曲角度上下270°，工作通道F3.6。对照组用的是奥林巴斯可重复消毒电子输尿管(URF-V2)插入管外径F8.4，工作通道F3.6，弯曲角度上下275°。通过比较，我们发现二者在手术时间、术后平均住院时间、即刻清石率、术后4周清石率及并发症发生率方面无明显区别。由此可见，一次性输尿管软镜在碎石的有效性及安全性方面值得肯定。4例输尿管损伤患者均为未留置输尿管支架的患者，可能是在进鞘时发生了输尿管损伤。这就要求术者置镜时要精确置入输尿管软镜鞘，软镜鞘置放要沿导丝缓慢柔和推进，置入或退出时遇到阻力均不可强行操作，应轻微缓慢旋转牵拉，使鞘与输尿管壁间的“紧箍”逐渐松解。本文中两组术后4周清石率不佳者各3例，均为IPA角<30°者。一次性输尿管软镜与可重复消毒输尿管软镜相比，同样由于弯曲角度问题会导致碎石失败，但在肾下盏结石寻找过程中，一次性输尿管软镜在插入200 μm光纤情况下，由于不担心镜体损坏，可采取大角度弯曲碎石，而不用再取出肾上中盏，缩短手术时间，显示出一次性软镜的优势。

随着技术的不断升级，现在已经有插入管外径为F7.5的新型一次性软镜，可以选择较细的软镜鞘，如F11/13，甚至F10/12，无疑会增加置鞘的成功率。同时，也可以较大程度地降低置鞘过程中输尿管损伤的风险。镜体与管鞘间隙增大，有更好的循环水流通道，但是否会牺牲图像成像质量还待进一步研究。